股骨近端锁定钢板治疗老年股骨粗隆间骨折的效果分析

　　作者：刘福尧，李江龙，颜晶晶 作者单位：(贵州省兴义市人民医院外二科，贵州?兴义?562400 E-mail:liufy.2007@163.com)

　　【摘要】 目的 探讨股骨近端锁定钢板治疗老年股骨粗隆间骨折的临床效果。方法 采用股骨近端锁定钢板治疗老年股骨粗隆间骨折32例。按Evans分型：Ⅱ型10例，ⅢA型4例，ⅢB型6例，Ⅳ型9例，Ⅴ型(逆粗隆型)3例。合并有心血管疾病、脑血管疾病、糖尿病、呼吸系统疾病等老年疾病10例。结果 32例获得随访，随访时间8～20个月，骨折愈合时间为10～20周。除有1例钢板断裂，骨折未愈合改行全髋关节置换，余31例术后骨折均愈合，且髋关节功能恢复良好。结论 股骨近端锁定钢板治疗老年股骨粗隆间骨折能减少并发症并获得满意疗效。

　　【关键词】 股骨粗隆间骨折;骨折固定术，内;锁定钢板

　　股骨粗隆间骨折是老年人常见的髋部骨折之一，治疗不当容易出现髋内翻、外旋、肢体短缩等并发症，影响行走功能。2005年4月～2009年6月笔者选择性地采用股骨近端锁定钢板固定老年股骨粗隆间骨折32例，同时注意围手术期合并症的治疗，疗效满意。报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组32例，男11例，女21例，年龄63～82岁。左侧14例，右侧18例。损伤原因：跌伤19例，交通伤8例，高处坠落伤5例。按Evans分型：Ⅱ型10例，ⅢA型4例，ⅢB型6例，Ⅳ型9例，Ⅴ型(逆粗隆型)3例。合并有心血管疾病、脑血管疾病、糖尿病、呼吸系统疾病等老年疾病10例。其中3例合并有2种或2种以上疾病。

　　1.2 手术方法 连续硬膜外麻醉或全麻。取平卧位，患侧臀部垫高，便于手术消毒及术野显露。取股骨上段外侧切口，长度视骨折情况而定，先在C臂机透视下闭合复位，克氏针临时固定，将钢板置于股骨外侧。因锁定钢板螺钉方向已固定，所以注意锁定钢板的安放，以保证钢板近端3枚螺钉有10°～15°前倾角，能完全置入股骨颈及头内，其末端在股骨头软骨面下0.8～1.0cm为宜，再于股骨干处依次钻孔拧入螺钉。各个方向活动髋关节，了解有无关节内卡压或摩擦，检查固定可靠程度，冲洗伤口，置管引流，逐层缝合包扎。

　　1.3 术后处理 根据引流量，一般于术后48h拔管并开始进行患肢髋、膝关节活动，股四头肌锻炼;6周左右可根据复查X片情况酌情扶拐部分负重行走。不稳定骨折及肥胖病人可适当推迟3～4周下地。

　　2 结果

　　32例获得随访，随访时间8～20个月，平均12.8个月。骨折愈合时间为10～20周，平均14周。除有1例钢板断裂，骨折未愈合改行全髋关节置换外，余31例术后骨折均愈合，且髋关节功能恢复良好。根据Harris评分标准进行评价：优25例，较好4例，良2例，差1例，总优良率为96.88%。

　　3 讨论

　　随着社会的发展、物质生活条件的改善，我国人均寿命延长，老年股骨粗隆间骨折有增多趋势，而老年患者骨质多较疏松，尤其女性患者骨质疏松更加明显，一些低能量的损伤均易导致股骨粗隆间骨折，其对内固定的选择要求较高，若选择不当，容易出现髋内翻、旋转及短缩畸形等并发症，影响行走。粗隆间骨折内固定方式较多：普通股骨近端解剖钢板、动力髋螺钉(DHS)、滑动鹅头钉(DCS)、重建钉、股骨近端锁定钢板等，针对老年股骨粗隆间骨折，股骨近端锁定钢板能避免其它固定方式的缺陷。

　　3.1 老年股骨粗隆间骨折的特点 ①该部位多有不同程度的骨质疏松;②低能量的损伤均易导致骨折;③多合并有心脑血管疾病或代谢性疾病、呼吸系统疾病;④骨折复杂，多伴有股骨距骨折。由于老年股骨粗隆间骨折多为骨质疏松的复杂骨折，其对骨折端的复位及固定要求较高。

　　3.2 锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折的优点 股骨粗隆间骨折手术治疗的目的在于恢复骨折部位的解剖结构，通过合理、坚强的内固定促进骨折愈合，恢复肢体功能，减少病死率和并发症的发生[1]。对骨折累及股骨大粗隆、严重粗隆下粉碎性骨折、逆粗隆间骨折和骨折线位于进钉处时，DHS对骨折固定不牢靠，易发生内固定失败，影响骨折愈合[2]。在这种情况下锁定钢板提供了一种可供选择的内固定方法，锁定钢板像内置的外固定架一样，近端三个钉孔呈“品”字形分布，具有三维稳定性，能有效克服骨折出现的旋转不稳定性，而DHS仅有1枚主钉置入股骨颈内不能有效克服骨折的旋转不稳定性。锁定钢板作为一种近5年来较新的内固定器，既具备钢板螺钉内固定器的力学优势，又具备生物学概念上的外固定作用[3,4]。锁定钢板在生物力学方面有许多优越性：①锁定板是根据骨的局部形态而特制的，使用时不需预弯，可减少钢板疲劳断裂的机会，为粉碎性骨折提供方便而有效的复位及固定;②切口小，接骨板不需与骨皮质紧密接触而获得稳定，相当于内置外固定架，钢板与骨皮质的间隙可保护连在骨片上的软组织，减少了对骨折块血液供应的干扰，既为骨折愈合创造了有利条件，又避免了传统接骨板在预弯不良情况下拧紧螺钉造成的骨折移位[5];③锁定钢板近端锁定螺钉孔呈“品”字形排列，具有良好的防旋转和抗剪切能力，能够有效防止股骨近端旋转，避免髋内翻畸形发生;④采用了内置外固定的设计理念，长跨度钢板加稀疏螺钉的桥式固定方式，具有弹性固定结构，能使骨痂快速生长，实现二次愈合[3];⑤3枚螺钉通过与锁定板锁定后，使股骨头颈与股骨干成为一个整体，极大地增强了对股骨颈的抓持力，使股骨头颈之间稳定性更高，能有效避免DHS主钉退出和普通股骨近端解剖钢板存在的螺钉松动问题，尤其适用于骨质疏松及骨皮质较薄患者。

　　3.3 治疗体会 应用锁定钢板固定时，手术入路一般选择股骨粗隆部外侧切口，由于螺钉与钢板间方向已经固定，所以注意锁定钢板的安放，以保证钢板近端3枚螺钉有10°～15°前倾角，能完全置入股骨颈及头内，固定时可先用细克氏针通过锁定板近端微孔钻入股骨头及颈内，使锁定板固定在股骨的合适位置，3枚螺钉长度以刚好达到股骨头关节面下0.8～1.0cm为宜。有条件最好在C臂机下进行，在拧入锁定螺钉之前用细探针于钉孔内探测四周均为骨壁，即可确定3枚螺钉完全位于股骨头及颈内。对于稳定的骨质疏松骨折可直接固定，以恢复颈干角和力线为原则，不稳定骨折应行股骨大粗隆前方肌层下潜行剥离，以便能够清楚显露骨折端及股骨颈上下缘。骨质疏松是老年患者骨质普遍存在的问题，但由于锁定螺钉和钢板结合后能够产生很好的把持力，不会出现螺钉松动退出等问题，因此骨质疏松不再是绝对的手术禁忌证。对骨折累及股骨大、小粗隆，粗隆下骨折以及逆粗隆间骨折合并骨折疏松时，髓内固定方式存在置钉困难等问题，而锁定板由于钉板的锁定可以较好地解决这一问题，而操作也相对简单。本组32例属于Evans分型的Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型不稳定性骨折，占本组患者的68.75%，经治疗取得良好的效果，仅1例出现钢板断裂，行人工关节置换。术后可早期不负重功能锻炼，负重时间应根据年龄、骨质疏松程度、骨折类型、内固定的牢固程度及患者健康状况决定负重时间，同时围手术期应注意相关合并症的治疗及适当应用治疗骨质疏松药物，统筹兼顾。

　　【参考文献】

　　[1] 胡三保，唐子华，王绍光，等.老年患者髋部骨折治疗方法的选择与预后探讨[J].骨与关节损伤杂志，2004，19(10)：668.

　　[2] 徐九峰，李东亮，杨凤明.股骨粗隆间骨折治疗体会[J].中国骨与关节损伤杂志，2007，22(5)：405.

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　　[5] Wagner M. General principles for the clinical use of the LCP [J]. Injury,2003,34:31.