真空封闭引流治疗四肢创伤中的应用

　　作者：龙雨 作者单位：(广西凤山县人民医院骨科，广西?凤山?547600 E-mail:lwlxly@126.com)

　　【摘要】 目的 探讨真空封闭引流(VSD)治疗在皮肤或软组织缺损、感染的四肢创伤中的治疗作用。方法 对83例有皮肤或软组织缺损或并感染的四肢创伤的患者采用VSD治疗，7～14天后，在创面上游离植皮、神经营养皮瓣植皮或直接缝合伤口。结果 83例患者创面均肉芽组织生长新鲜，游离植皮、神经营养皮瓣植皮或直接缝合后创面修复。结论 VSD治疗能够促进创面的愈合，减少创面污染，减轻患者痛苦，且减轻医务人员工作量，值得在临床中推广。

　　【关键词】 引流术;封闭疗法;真空;创伤和损伤;四肢

　　随着社会的进步，人们社会经济活动的增加，以及地震等自然灾害的频发，使四肢创伤合并有皮肤或软组织缺损、感染的患者增多。2006年～2009年5月，我院对83例皮肤或软组织缺损(或并)感染的四肢创伤病例采用真空封闭引流(vacuum sealing drainage，VSD)治疗，效果满意。现总结报告如下：

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组83例中，男51例，女32例，年龄11～75岁，平均38岁。车祸伤36例，坠落伤32例，挤压伤15例。第Ⅲ度四肢开放性骨折42例，超过8h才清创的第Ⅱ度四肢开放性骨折5例，无骨折的严重皮肤软组织撕脱伤21例，皮肤软组织感染10例，前臂骨筋膜室切开减张1例，小腿骨筋膜室切开减张3例，急性胫骨骨髓炎1例。

　　1.2 材料组成 采用武汉维斯第医用科技有限公司生产的一次性使用负压引流护创材料(商品名称维斯第，VSD/VAC)，它包括内部含有一条(或二条)多侧孔引流管的聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫，规格有5cm×5cm×1cm、15cm×5cm×1cm、15cm×10cm×1cm三种;一张具有半透性粘贴薄膜，面积为20cm×15cm，它有单方向透气功能，主要成分为聚氨酯和丙烯酸;直通或三通接头;(上述材料均置消毒袋内密封保存)负压源，可使用床头的中心负压装置。

　　1.3 操作方法 对四肢的创面进行彻底清创，清除创面的坏死组织和异物，按不同种类创伤予正确处理，按创面或创腔大小、形状将维斯第泡沫材料修剪后填入，维斯第泡沫材料边缘与创缘周围正常皮肤间断缝合固定，防止泡沫材料漂浮不稳。最后于泡沫材料之上粘贴半透性粘贴薄膜，采用系膜法密封引流管，即将薄膜的一端覆盖在创面材料上，剩余部分的中央覆盖引流管，将引流管提起，两侧的薄膜相互粘贴做成系膜状，边缘部分粘贴在皮肤上。引流管接负压引流瓶，负压瓶连接中心负压，负压维持16.63kPa左右，24h持续负压吸引。连接负压后维斯第泡沫材料明显收缩变硬，引流管有液体引出说明密封性好，如鼓起则为密封不好及漏气存在。7～14天后去掉负压膜，按创面肉芽组织生长情况，决定游离植皮、神经营养皮瓣植皮或直接缝合伤口。部分病例暴露肌腱表面肉芽组织尚未完全覆盖，可再次负压引流，使新鲜肉芽完全覆盖表面。

　　2 结果

　　83例患者经7～14天(平均8.7天)VSD治疗后去掉负压膜，74例创面肉芽组织生长良好，创面肉芽新鲜，血循环好，细菌培养均阴性，行游离植皮、神经营养皮瓣植皮或直接缝合伤口后创面修复。9例因暴露肌腱表面肉芽组织未完全覆盖，再行1～2次真空负压吸引治疗，经植皮后创面亦修复。

　　3 讨论

　　3.1 VSD的作用机制 　　近年来，国内外的研究结果表明，VSD可以促进急、慢性炎症创面的愈合，缩短愈合时间，在皮肤或软组织缺损的四肢创伤的治疗中起了重要作用。VSD能持续及时吸引出炎症创面产生的毒性分解产物，减少机体组织对毒性产物的重吸收，防止毒性产物继续损害创面周围正常组织;半透膜的密封阻止了外部细菌进入创面，将开放创面变为闭合创面，同时持续的负压吸引促进了局部的血液循环加快，刺激了肉芽组织新生。Tautenhahn等[1]研究认为VSD的作用机制主要有：负压吸引作用于细胞膜，引起细胞分泌前愈合生长因子，包括血管增殖因子，从而刺激组织生产更多的新生毛细血管;促进白细胞和成纤维细胞进入创面，起到抗感染、促进胶原合成作用;负压吸引保证创面处于相对干净的环境，清除坏死组织，减少创面的细菌量(因细菌在负压下不易存活)，利于创面肉芽组织生长;减轻创面肉芽组织肿胀，增加创面血流量。持续的负压吸引及时清除创面的流出液、坏死液和细菌，并降低组织间压，这样既消灭了死腔、降低了感染，又强烈刺激组织增生。有学者[2]用组织学检查证实使用VSD后，急性期淋巴细胞浸润消退快，增生期胶原合成少，修复期内可见收缩性纤维合成增加，各期炎症细胞明显减少，能较快消除慢性水肿，增加局部血流，促进肉芽组织生长从而加速创面愈合。在临床应用中，Labler等[3]认为VSD方法能安全有效地封闭创面，缩短创面愈合时间，减少并发症，其方法简单有效。曲家富等[4]认为使用VSD方法治疗，裸露的肌腱、骨骼周围在1周内可以生长出新鲜的肉芽组织，从孔道中长出新鲜的肉芽组织和周围肉芽组织逐渐爬行，最终完全覆盖裸露的肌腱和骨骼，肉芽组织爬行生长约2周左右即可完全覆盖裸露的肌腱、骨骼表面。本组83例患者中的74例创面肉芽组织生长良好，创面细菌培养均阴性，行游离植皮、神经营养皮瓣植皮或直接缝合后创面修复，9例因暴露肌腱表面肉芽组织未完全覆盖，再行1～2次真空负压吸引治疗，经植皮后创面修复。笔者认为，传统的创面换药给患者带来明显的痛苦，且治疗时间长，与传统方法相比，VSD治疗方法是有明显的优势，该方法在创面感染控制的情况下，持续负压吸引能强烈刺激组织新生，形成一个清洁的颗粒状、有黏附性、血液循环良好的创面，有利于创面修复。

　　3.2 VSD适应证及禁忌证 VSD治疗技术的使用范围十分广泛，其适应证包括：①开放性骨折伴有软组织缺损，可能合并感染者;②骨筋膜室综合征切开减压术后;③急性或慢性骨髓炎创面的修复;④糖尿病致小腿慢性溃疡、骶尾部褥疮;⑤术后渗出较多需要引流或已经感染的伤口;⑥各种体表脓肿和感染切开引流术后。

　　VSD禁忌证：正在出血或渗血的伤口，直接用于在暴露的血管神经及脏器，伤口有干性焦瘀，有明显的湿性坏疽改变，未经治疗的慢性骨髓炎，伤口有癌症存在。

　　3.3 注意事项 　　使用VSD治疗具有明显的优点，在临床使用中亦须注意：①保持引流管通畅及持续负压吸引，引流管堵塞时VSD的泡沫会膨胀，变软浮起，负压引流通畅且无漏气时VSD的泡沫收缩变硬，引流管有液体引出;②负压封闭使创面处于负压及相对隔离状态，注意防止厌氧菌感染[4];③VSD每天吸出的渗出物中含有大量营养物质，应注意补充营养，防止发生负氮平衡;④生物透性薄膜的透氧及透湿性能有限，本身无抗菌作用，隐藏在毛囊、皮脂腺中的细菌可逐渐移到皮肤表面，故须定期更换和消毒[5]。

　　VSD作为一种创面修复的新技术，使急性创面和慢性创面的治疗发生了革命性的变化。总之，采用此技术无需创面换药，既减轻了医务人员的工作负担，又避免了换药给患者带来的痛苦。因此技术操作简单，效果明显，便于掌握，值得在临床中推广。

　　【参考文献】

　　[1] Tautenhnhn J, Burger T, Lippert H. The presen state of vacuum sealing [J]. Chirurg,2004, 75(5):492-497.

　　[2] Ludemann CM, Pfeffer F. Post-discharge surgical wound infection: What is to be done [J]. MMw Fortschr Med,2002,144(45):28-32.

　　[3] Labler L, Oehy K. Vacuum sealing of problem wounds [J]. Swiss Surg,2002,8(6):266-272.

　　[4] 曲家富，高建华，孙洋，等.加速足踝部游离植皮生长愈合的新方法[J]. 中华创伤骨科杂志，2005，7(11):1099.

　　[5] Argenta LC, Morykwas MJ. Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment: clonical experience [J]. Ann plast surg,2000,45(3):332-334.