单臂外固定支架结合有限内固定治疗胫腓骨不稳定性骨折36例

　　作者：张文彬，胡 军，刘承国 作者单位：安徽省天长市天康医院，天长239300

　　【摘要】 目的：介绍小切口有限内固定加外固定治疗不稳定性胫腓骨骨折的方法及疗效评估。方法：不稳定性骨折36例采用小切口有限内固定(螺钉、钢丝、克氏针)后加外固定器固定。术后早期纵向加压，外固定器动力化锻炼。结果：术后随访4～32个月，平均临床愈合5～6个月。最终评定：优良32例(88.9%)，可3例，差1例，优良率88%。结论：此法治疗不稳定性胫腓骨骨折可避免伤口并发症，缩短骨折愈合时间，减少骨折延迟愈合、骨不连的出现。

　　【关键词】 胫腓骨骨折;外固定器;有限内固定

　　2002年～2006年，我院采用单臂外固定支架结合有限内固定治疗胫骨不稳定性骨折，取得良好效果。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组36例中男24例，女12例。年龄19～56岁，平均35.6 岁。损伤部位：左侧17例，右侧19例，均为单侧。闭合性损伤29例，开放性骨折7例按Gustilo分类[1]，Ⅱ型3例，Ⅲa型3例、Ⅲb型1例。骨折部位：胫骨上段3例，胫骨中段8例，胫骨下段4例，胫骨中上段5例，胫骨中下段18例。骨折类型：横型4例，粉碎型6例，螺旋型13例，斜型10例，多段骨折3例。合并腓骨骨折12例，合并其他部位损伤16例，神经、血管损伤5例。致伤原因：车祸伤16例，高处摔落伤12例，重物击打伤8例。

　　1.2 方法 手术在连续硬模外麻醉下进行，开放性骨折予以彻底清创，适当延长原创口或另作小切口，清除皮下、筋膜、肌肉无生机组织，尽量保留有软组织附丽的骨片，不做广泛剥离。有神经血管主干损伤同时予以修复。闭合性骨折于小腿前外侧相当于骨折线处作小切口，显露骨折端后仅剥离断端骨膜1～2毫米，采用拉力螺钉技术固定，将碎骨块恢复原来的位置并用1～2枚拉力螺钉固定于主骨干上，使复杂性骨折变为简单骨折。对粉碎性、斜形、多段骨折选择性采用钢丝、螺钉、克氏针或丝线有限内固定。术中尽可能解剖复位，在小腿前内侧安全区域，于断端近侧及远侧(距骨折线3～4厘米)分别各安放两根Bastiani式单侧外固定架螺钉，并安装连杆后调整长度及松紧。安装完毕后屈伸上下关节，检查骨折端稳定性满意后缝合伤口。对皮肤缺损及骨外露的部位行游离植皮或皮瓣转移闭合创面，有骨缺损予以植骨,伤口内置引流。腓骨骨折先行切开复位内固定或不予内固定，两切口相距不少于7厘米。术后抬高患肢，常规抗炎消肿治疗，外固定架钉孔滴注碘伏液，每天检查外固定器螺丝是否松动。5天后在床上作膝踝关节主、被动功能锻炼。两周拆线，6～8周部分负重行走。并行外固定器纵向加压，每1～2周1次，8～12周支架动力化,如骨痂生长良好可去拐负重行走。

　　1.3 结果 本组有4例钉道渗出，经抗炎换药而愈，3例伤口延期愈合，予以植皮或转移皮瓣处理消灭创面(均为开放性骨折)。均获4～32个月随访。螺钉松动4例，予以调整松紧后愈合良好。踝关节活动差2例。予以拆除外固定后加强运动锻炼恢复正常。术后8个月发现断端间隙增大，无明显骨痂形成1例，胫腓骨粉碎性骨折伴骨缺损术后出现骨不连、内翻成角畸形1例，10个月后给予二次手术植骨加钢板内固定而愈。其余均获骨性愈合。按胫骨干骨折治疗最终效果的评价标准[2]：根据前后倾及旋转角度、活动能力及有无行走疼痛来综合评价，本组优良32例，可3例，差1例，优良率88.9%。

　　2 讨 论

　　胫腓骨骨折在全身长骨骨折中发生率最高，约占10%左右，胫腓骨不稳定性骨折主要是指胫腓骨斜型、螺旋型或粉碎性双骨折，或合并有胫腓关节脱位的胫骨斜型、螺旋型及粉碎性单骨折[3]。当前DCP钢板、交锁髓内钉已成为主要方法，但钢板固定时须对软组织和骨膜作广泛剥离，影响骨折端的血运。常会引起严重的伤口并发症。Wolff定律认为新骨形成取决于对承受应力的反应[4]，钢板固定后由于存在较强的应力遮挡作用导致骨质疏松、再骨折等。髓内钉固定不产生动力加压又对髓内滋养血管造成破坏，同时器械复杂、手术时间长(需C形臂透视)、创伤大、出血多、住院时间长，易致骨髓炎、骨不连等并发症[5]。本组使用的Bastiani单边式外固定器采用四根螺钉以及可调节轴向伸缩的连杆组成。经生物力学实验及分析具有功能载荷、高强度、高刚度、可延长、可加压的特点[6]。

　　长期以来在使用外固定支架的过程中，尤其是粉碎性或斜性不稳定骨折未使用拉力螺钉内固定，发现支架易松动，断端移位影响了治疗效果。骨外固定结合内固定既可以使固定更加牢靠，又可简化骨外固定，满足于骨折的平衡固定[1]。对于复杂胫腓骨骨折如果只简单行外固定器固定，骨折端常留下极度的不稳定界面，无疑这将失去维护外固定器刚度的一个重要因素[7]。单平面外固定器不能满足所需稳定性需要，使用拉力螺钉不需要对骨折块骨膜进行广泛剥离，明显减小血运破坏，但不能承担极大的负荷，仅能维持骨折断端的对位(骨缝合)作用。目前尚无一种手术固定物能适用于所有类型的患者[8]，当单边式外固定器与拉力螺钉联合应用时，外固定器对拉力螺钉内固定区域进行良好保护，拉力螺钉可以使多个碎裂的骨块连成整体，二者形成的骨骼-内、外固定系统不但能对骨折区域提供良好稳定，同时能承担生理负荷，满足骨愈合所需基本条件[9]。

　　在正常情况下，骨膜在胫骨皮质的血供中起较小作用，但当胫骨骨折后由滋养动脉来的髓内血液供应遭到破坏时，骨膜的血液供应就逐渐成为主要作用。特别是胫骨中下段骨折常合并严重的骨膜损伤，骨折端严重缺血，不允许手术再损伤髓内滋养血管及骨膜。20世纪90年代出现BO概念强调骨折由机械力学固定向生物力学固定转变，具体体现为：微创切口、间接复位、骨痂愈合。我们使用有限内固定和外固定技术做有限切开：(1)不但能够做到解剖复位，提供稳固的固定界面。为骨折愈合提供一个理想的生物学和生物力学环境，还允许关节早期活动，减少了软组织的剥离，降低了皮肤坏死和深部感染的危险[10]。(2)创伤小，对全身干扰少，无须输血。直视下复位，明显节省手术时间，提高复位质量。(3)患者都能早期下床活动，减少骨与关节固定综合征。(4)术后X线片显示初期骨痂形成后，及时使支架动力化，坚强固定转向弹性固定，减少了遮挡效应。(5)手术方式简单、安全，方便拆除。避免了X线的辐射和二次手术，使患者既经济又减少痛苦。

　　外固定支架还广泛用于伴有严重软组织损伤的开放性骨折、广泛软组织挫压伤的闭合性骨折。在处理时开放性损伤应急诊彻底清创，决不姑息保留无血运组织，对于软组织碾挫严重合并骨外露或皮肤缺损，清除失活组织后，可一期行筋膜皮瓣、肌皮瓣或筋膜皮下组织覆盖创面。GustiloⅢ 型毁损严重，可延迟闭合。外固定架穿针远离骨折部位，最大限度保护骨膜和软组织，避免了内植物的干扰。架空解决了骨折固定与软组织处理之间的矛盾，在外固定器的保护下，可同时进行其他治疗如换药植皮等。因此它能提供稳定固定、保护血运，便于处理伤口、早期活动骨折上下关节 。

　　此外通过36例疗效观察，我们同时也体会到单臂外固定支架外固定术后应有效防治钉孔感染、皮肤浅部深部感染及支架松动移位，才能有利于骨痂形成。应做到无菌及规范操作，做好术后护理门诊随访复查，正确指导患肢功能锻炼，方能取得满意的疗效。

　　【参考文献】

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