关节镜下GII锚钉治疗中老年创伤性肩关节脱位合并Bankart 损伤

　　作者：乔伟松 张晓南 宁漱岩 侯 勇1 作者单位：(吉林大学第一医院创伤骨科，吉林 长春 130021)

　　【关键词】 肩关节脱位;Bankart 损伤;关节镜;GII锚钉

　　创伤性肩关节脱位是中老年人的常见损伤，多数患者经闭合复位和悬吊固定及后期功能锻炼等保守治疗可以临床治愈和恢复肩关节功能。但少数患者由于合并肩袖撕裂，骨软骨损伤等原因后期出现肩关节功能障碍、疼痛。随着关节镜技术的不断发展，正确诊治肩关节的Bankart损伤日益受到重视。本文回顾性分析2006年2月至2010年6月接受肩关节镜治疗的8例中老年创伤性肩关节脱位合并Bankart 损伤病例。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本次入组病例均经过复位后MRI扫描后筛选，均合并Bankart 损伤。本组男5例，女3例; 年龄55～80岁，平均61岁。左、右肩各4例。患者均为摔伤。7 例为首次脱位，1例为复发性脱位。受伤至就诊时间为 30 min～18 h，平均3 h。以肩部疼痛、 畸形及活动受限为主要临床症状。X线片检查诊断为肩关节前脱位，其中7例急诊行肩关节脱位手法复位，1例难复性肩关节脱位于静脉麻醉下行手法复位术。复位后即刻X线片复查证实肩关节复位并肱骨大结节骨折，复位后均行MRI扫描，证实伴有Bankart损伤，1例合并SLAP损伤、1例合并肩袖损伤、2例合并Hill Sachs损伤。本组伤后至肩关节镜手术时间为7～10 d，平均9 d。

　　1.2 体格检查 按视触动量的步骤进行体检。在对肩关节不稳病人进行体检时应双侧对照，进行双肩关节的全面检查。明确关节囊、肩袖与肩锁关节的压痛程度。检查病人肩关节活动度，准确记录各个平面的活动范围。检查三角肌、肩袖与肩胛各肌肉的肌力。特殊体检如下：负荷试验、抽屉试验、凹陷征(Sulcus征)、恐惧试验、复位及撤力试验、加强试验等。

　　1.3 器械与设备 直径 30°广角关节镜及施乐辉公司配套关节镜系统;施乐辉公司射频气化仪。强生公司缝合锚钉。

　　1.4 影像学检查 X线检查应包括：肩关节正位片、腋位片、 Y位片等。所有患者均行肩关节MRI检查。

　　1.5 手术方法 先行肩关节镜检术，可以发现相关的病变，如肩袖或孟唇损伤及难以发现的关节囊后方游离体等。均采用全麻，控制性低血压，采用沙滩椅位，患肢外展 30°～60°，术前标记好肩胛岗和肩峰、锁骨、喙突等，前方喙突前外侧及肩峰外侧作为手术器械和内固定钉入口。先从后方“软点”作为关节镜入口，置镜按顺序肩关节腔检查，确认关节囊损伤情况、关节前唇撕脱的部位及肱骨头损伤的部位，再确定手术方案。即辅助前方入口、 前外侧及前下入口，修整关节盂骨质，清理盂唇，导向器辅助钻孔，打入钛金属锚钉固定并镜下缝合修复。均行肩关节镜探查、盂唇重建术。术中发现合并损伤，则采取相应的治疗。术后处理：三角巾悬吊6 w。期间不允许外展位外旋。前脱位置肘于冠状面之前，内旋位，主动轻度腕、肘、手活动及三角肌等长练习;第2周开始主动练习，不允许外展位外旋。允许病人主动抬肩。 2 w后，每天可取下2次三角巾，作抬肩和外旋练习。6 w后开始渐进性肌力强化练习：三角肌、肩袖、三头肌及肩胛骨肌。12 w后，允许上肢运动，不允许投掷，二头肌抗阻练习。 4个月，开始练习投掷：从短距离、低速度开始，逐渐增加。 6个月后允许对抗性运动及体育项目。

　　1.6 评价标准 采用美国加州洛杉矶大学 UCLA 功能评分标准，根据肩关节疼痛、功能、主动向前上举的角度、肌力以及患者主观满意度进行评分，最高分为 35 分，优34～35 分，良28～33 分，可21～27分，差≤20分。

　　1.7 统计学分析 采用配对t检验。

　　1.8 结果 8例患者均恢复正常生活，肩关节稳定性良好，无肩关节再脱位，屈曲和外展活动无受限。UCLA 功能评分：优8例，良1例。到最后随访期除1例在外展90°，外旋受限大于30°外，余外旋活动基本正常。术前平均评分UCLA评分(21.6±5.4)，治疗终末UCLA评分(31.5±5.5)。治疗前后 UCLA评分比较，有显著性差异(P<0.01)。

　　2 讨 论

　　肩关节脱位为临床最常见的脱位类型，合并肩袖撕裂、骨软骨损伤发生率达 10% 〔1〕。大多数中老年创伤性肩关节脱位患者经闭合复位和短时间悬吊固定及后期功能锻炼等保守治疗可以临床治愈和恢复肩关节功能〔2〕，极少发展成为复发性肩关节脱位。但少数患者由于合并肩袖撕裂，骨软骨损伤等原因后期出现肩关节黏连，肌肉萎缩和肩关节的退行性改变，而导致肩关节功能障碍、 疼痛。随着临床诊断水平的和影像学技术的发展，MRI以及肩关节MRA、关节镜检查更易明确中老年创伤性肩关节脱位的诊断和治疗。 对于合并有肩袖损伤、骨软骨损伤患者早期进行关节镜下检查及手术是十分必要的。本文统计发现：合并损伤的55岁以上的创伤性肩关节脱位病例，约占同时期门、急诊登记创伤性肩关节脱位患者的 23%，平均年龄较高 (61 岁)。关节镜下诊断均合并Bankart损伤，2例合并Hill Sachs损伤，SLAP损伤1例，因此中老年人创伤性肩关节脱位除了有关节囊及韧带损伤外，一部分患者常伴有肩袖损伤、骨软骨损伤发生，因而需要早期进行镜下手术以期达到良好的肩部解剖学和功能恢复。应用肩关节镜技术可以直接清理关节内血肿，进行损伤程度估计。 还可以发现常用诊断技术较难发现的 SLAP 病损和软骨损伤等病理改变，并为手术方法选择和术后的康复训练提供依据。在临床上，并非所有的中老年肩关节脱位均需要手术探查，只有在临床检查和影像学资料高度怀疑肩袖撕裂等病理情况，或经保守治疗4 w以上仍有肩关节活动受限者，需进一步检查和治疗。

　　需要注意的是影像学检查中单方向肩关节 X 线片 (如后前位)有可能不能准确地反映骨折移位情况，建议多角度投照，在创伤性肩关节脱位的患者又有其临床应用的局限性。因此，肩关节脱位应进行更全面系统的复位后影像学检查，以确定损伤程度。 薛庆云等认为部分中老年创伤性肩关节脱位患者可合并肩袖撕裂、 肩盂骨折和软骨损伤等，肩关节镜检查是确诊病变及进行处理的有效手段〔3〕。研究证实，急性肩关节脱位后可有 SLAP 损伤等关节内结构损伤同期出现，因此急性肩关节脱位后的关节镜检更具诊断意义，并可同期修复相关结构损伤〔4〕。急性肩关节脱位一期采用肩关节镜下修复创伤性肩关节前脱位合并 Bankart 损伤，术后效果明显优于保守治疗。随着关节镜的广泛应用，肩关节镜技术应用于创伤性肩关节脱位能够全面准确地进行诊断，并利用微创技术及时地修复其他关节结构的损伤〔5〕。笔者认为对于中老年创伤性肩关节脱位患者，闭合复位后，应行多角度X线片及MRI 检查，以准确判断损伤程度。关节镜检作为关节内结构损伤的金诊断，在中老年创伤性肩关节脱位患者可以较为积极地应用，以明确诊断，一期修复损伤。

　　【参考文献】

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　　3 薛庆云，黄公怡，张耀南，等.关节镜在中老年创伤性肩关节脱位中的应用〔J〕.中华创伤骨科杂志，2005;7(9):8778.

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