初次人工髋关节置换术后假体周围早期感染的临床分析

　　作者：孟伟正 王明君 呼 兵 陈明国 郑永茂 党丽萍 何 香 作者单位：(中平能化医疗集团总医院创伤骨科下肢组，河南 平顶山 467000)

　　【关键词】 初次人工髋关节置换术;假体周围早期感染;关节形成术;置换;髋;感染;敏感抗生素治疗

　　人工全髋置换术后假体周围早期感染术前细菌培养阳性率高，而且有多种敏感抗生素可供选择，假体大多无松动，手术区域无大量瘢痕增生，文献报告较少，治疗有其相对特殊性。但是对全髋置换术后假体周围早期感染做出正确诊断具有挑战性〔1〕。我院对9例髋关节置换术后早期假体周围感染患者根据临床症状、实验室检查、影像学检查、细菌培养以及病理检查综合确诊，并根据具体病情采用一期或二期翻修，效果确切。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 我院自1999年5月至2006年10月治疗人工髋关节置换术的感染患者9例，其中男3例，女6例，年龄54～78〔平均(56.3±1.7)〕岁。初次置换至确诊感染时间为10～87(平均20.3) d。本组术后感染包括8例全髋置换，1例人工双动头置换。首次置换时的诊断，股骨颈骨折2例，强直性脊柱炎合并髋关节强直2例，股骨颈骨折空心钉固定术后失败3例，股骨头坏死2例;7例并发症中糖尿病3例、肺尘埃沉着病4例。初次手术所用的假体骨水泥型假体6例，非骨水泥型假体3例。术前X线本组3例出现不同程度骨膜反应和骨溶解。行一期翻修7例，二期翻修2例。

　　1.2 诊断标准 均有患部疼痛、发热、局部红肿等临床表现，所有可疑患者均检查血象、血沉、C反应蛋白及X线平片。关节穿刺作为诊断常规方法，关节穿刺前应停用2～3 w的抗生素;穿刺时避免使用局部麻醉，以免误将浅部感染扩散至深层组织;X线透视下确定穿刺针在关节内的位置;抽取多个样本并使用合适的穿刺器械夹取滑膜组织，进行病理切片检查。术中取病灶进行细菌培养，取标本的器械应避免接触患者皮肤;进入术野后立即取标本，并且取标本处不得使用电刀、电烧及冲洗。如果取出了假体，则假体或其组件也可用于培养(注意取样时不要被污染)。假体周围病灶组织冰冻切片病理检验。

　　1.3 细菌学情况 本组病例中7例翻修术前关节穿刺液细菌培养阳性，其中2例术前、术中培养结果有一定差异;2例术中取脓液细菌培养阳性;4例为金黄色葡萄球菌，2例表皮葡萄球菌，1例为绿脓杆菌，2例混合感染(术前、术中培养结果差异患者)。翻修术中取假体外周炎性肉芽组织及增生瘢痕快速冰冻切片病理检验5例，合并假体与骨水泥界面或假体与骨界面间炎性肉芽组织3例，假体取出后未见明显炎性肉芽组织2例。病理检验每高倍视野下白细胞数15～43(平均24.5)个。

　　1.4 手术方法 确定关节置换术后感染的患者立即手术，手术体位及切口与人工置换髋关节手术相同。术中仔细探查假体周围炎性肉芽组织及瘢痕增生情况并彻底清除。取除假体，将髓腔内壁充分刮除干净，用过氧化氢、稀释碘伏及生理盐水反复冲洗髓腔及手术创面后二次铺单。如术中软组织条件好、骨质缺损少，术中无需植骨，能确定为对多种抗生素敏感的细菌，炎症比较局限时行一期翻修;如软组织条件不好，脓腔较大，炎性肉芽组织较多且界限不清时行二期翻修。有皮肤窦道的病例，在常规消毒、铺无菌巾后在窦道内注入亚甲蓝，手术切开时切除皮肤窦道，沿亚甲蓝标记彻底切除感染灶、关节假体周围瘢痕和肉芽组织。一期翻修取出感染假体后，彻底清除假体与骨界面之间的界膜、感染肉芽组织、骨水泥后，分别用过氧化氢、0.5%的碘伏浸泡和大量生理盐水冲洗。然后植入骨水泥型全髋假体，手术切口一期闭合，髋臼侧和股骨侧都用含有庆大霉素和万古霉素的骨水泥固定。创口深浅层各放置1根负压引流管，在引流量少于30 ml/d拔除引流管，术后持续使用静脉滴注敏感或广谱抗生素治疗至体温正常后2 w，再口服抗生素4～6 w。对2例患者二期翻修，取出假体，彻底清创后，应用含敏感抗生素的骨水泥制备间隔器临时旷置，以维持关节间隙,静脉应用抗生素3～4 w，口服4 w。伤口完全愈合后，X线检查无进行性骨破坏和骨膜反应，反复监测C反应蛋白、血沉，待其恢复正常后，再行二期翻修。若骨质缺损严重，需行植骨重建。

　　1.5 复诊 所有病人于术后1、3、6、12、18个月和以后每年复诊，内容包括Harris髋关节功能评分、X线评估及血沉和C反应蛋白的复查，正规指导功能锻炼。

　　1.6 结果 本组9例均获随访，随访11～52(平均23)个月。9例病人均恢复良好，局部症状消失;体温，C反应蛋白及血沉，周围血象均恢复正常，关节功能得到恢复。6，12，18个月追踪观察，患者均不需要辅助工具行走，能上下楼，生活自理。随访X线片显示假体固定牢靠，无明显松动迹象，无骨溶解及骨膜反应。所有患者伤口完全愈合，术中术后未见股骨骨折、关节脱位、神经血管损伤及深静脉血栓形成等并发症。末次随访时均未见感染复发，髋关节Harris评分由术前24～66(平均44.6)分提高到术后的71～94(平均85.3)分。

　　2 讨 论

　　人工髋关节置换术后假体周围早期感染的时间界定并不统一，有文献报告按发生时间的先后人为将感染分为早期感染(术后3个月内)，延迟感染(术后3～24个月)和晚期感染(术后24个月后)〔2〕。也有文献将术后1个月内的感染定义为早期感染〔3，4〕。本文认为，早期感染定义为术后3个月内为宜，此阶段假体大多无松动，手术区域无大量瘢痕增生，假体表面多糖蛋白质复合物形成不明显，一期翻修可达满意效果。

　　人工髋关节感染诊断比较困难，目前还没有更新的手段〔1，5〕。应根据临床症状、实验室检查、影像学检查、细菌培养以及病理检查综合确定。早期感染病程相对较短，实验室检查有很高的诊断价值，本组病例中7例翻修术前关节穿刺液细菌培养阳性，2例术中取脓液细菌培养阳性。该2例在外院分别做过8、9 w的抗生素治疗，另一例外院曾清创处理，来我院就诊时，已转为慢性，因此实验室检查的价值大大降低。应该注意，由于人工关节置换术术中术后患者常常应用大量抗生素，而且出现感染症状后也常常会应用抗生素，因此细菌培养阳性率较低，而且术前和术中的细菌培养结果符合率并不很高。本组病例中7例翻修术前关节穿刺液细菌培养阳性，其中2例术前、术中培养结果有一定差异，主要表现为术前穿刺培养混合感染，术中的细菌培养结果为术前混合感染的一种，为安全起见以混合感染来处理。这说明术前培养结果还不足以作为人工髋关节感染的准确细菌学依据〔6〕，术中取材培养的结果更适合作为选用抗生素的依据。术后一系列X线平片阅片有助于诊断感染。新的骨膜下成骨及出现连接骨皮质的窦道对于明确感染都有特异性，而假体的移位和假体周围的骨质溶解并不能说明存在感染。假体松动可能在X线平片上没有反映(如果使用非骨水泥型假体尤其如此)。但早期感染后多长时期会出现放射学阳性表现并无文献报告，本组2例初次手术后20 d感染，X线片示股骨上端骨膜反应，1例初次手术后48 d感染出现股骨柄假体周骨溶解。尚需临床进一步长期总结。

　　人工髋关节感染的治疗方法包括保留假体清创、抗生素治疗、Ⅰ期和Ⅱ期翻修术、关节切除成形术、关节融合术、截肢术。而早期感染细菌毒力低，对多种静脉和口服抗生素敏感，清创中具有可彻底清除感染肉芽组织和骨水泥的特点;只要清创彻底，抗生素治疗得当，应首先考虑Ⅰ期行人工髋关节翻修术。保留假体清创术选择适应证应严格，否则非但无益，反而有害〔7〕。大量文献报道，保留假体的治愈率极低，甚至不足10%〔8〕，故本组未使用。有文献报告保留假体清创的时限应严格限制在感染症状出现后3 w之内〔9〕，但是本文认为感染时间的长短与细菌感染后的破坏浸透力强弱有无关系尚不明确，只有早期切口表浅感染适用于保留假体的清创术，否则多次的手术对脆弱的软组织更为不利。采用Ⅰ期翻修术的优点是治疗周期短、费用低、痛苦小，但是风险也较大。一般应遵循以下几点：①患者身体健康，抵抗力强;②有明确的病原菌，并有适当的敏感药物;③局部没有窦道;④有可掺入骨水泥的敏感抗生素;⑤手术中能够彻底清除坏死组织，彻底取出假体和骨水泥。否则应选择Ⅱ期翻修术。文献均表明Ⅱ期翻修更安全〔10〕。

　　【参考文献】

　　1 Hanssen AD,Spangehl MJ.Treatment of the infected hip replacement〔J〕. Clin Orthop Relat Res,2004;420(5):6371.

　　2 陈哲峰，范卫民，李 翔，等.国内人工关节术后假体周围感染的细菌学分析〔J〕.南京医科大学学报(自然科学版),2009;29(5):7215.

　　3 刘建州,　闫少君.髋关节置换术后深部感染的手术治疗〔J〕.山西医科大学学报,2008;39(1):656.

　　4 赵建宁，曾晓峰,　王与荣,等.全髋关节置换术后感染的处理〔J〕.医学研究生学报,2002;15(3):2514.

　　5 卢宏章,朱天岳,柴卫兵，等.髋关节置换术后失败原因分析〔J〕.中国矫形外科杂志,2008;16(18):13613.

　　6 郝立波,韩 黎,王 岩,等.髋关节置换后感染的微生物学分析和生物被膜研究〔J〕.微生物学通报，2005;32(4)：1248.

　　7 郝立波,周勇刚,王 岩,等.全髋关节置换术后感染窦道形成原因的分析——行保留假体清创术应慎重〔J〕.中国矫形外科杂志，2004;12(12)：88891.

　　8 陈洪瑜，贾维东.全髋关节置换术后感染的治疗进展〔J〕.骨与关节损伤杂志,2004;19(11):78990.

　　9 梁袁昕,杨述华.关节置换术后感染诊断和治疗新进展〔J〕.国外医学·骨科学分册,2005;26(1):1922.

　　10 Langlais F.Can we improve the results of revision arthroplasty for infected total hip replacement〔J〕? J Bone Joint Surg Br,2003;85(5):63740.