带锁髓内钉内固定治疗胫骨骨折
发表时间：2010-10-15 浏览次数：388次
作者：禹志宏, 张功礼, 邹海兵 作者单位：郧阳医学院附属人民医院创伤骨外科，湖北 十堰 442000
【关键词】 带锁髓内钉
我科自2001年1月~2003年5月用带锁髓内钉内固定治疗胫骨骨折30例，效果满意，报道如下：
1 临床资料
1.1 一般资料本组30例患者，男22例，女8例。年龄自18~54岁，平均年龄30岁。闭合性骨折24例，开放性骨折6例，其中开放性骨折按Gustilo分类，Ⅰ型4例，Ⅱ型2例。骨折部位按Carr-Sobba-Bear分区：Ⅲ区10例，Ⅳ区16例，Ⅴ区4例。致伤原因：交通事故伤18例，高处坠落伤6例，重物砸伤6例。闭合复位22例，开放复位8例。使用扩髓技术24例，不扩髓技术6例。
1.2 手术方法连续硬膜外麻醉。患者取仰卧位，患肢常规消毒、铺巾、上止血带。取髌骨下极与胫骨结节间纵形切口，长约5 cm，切开皮肤、皮下组织，纵形切开髌韧带，用骨膜剥离器钝性分离髌下脂肪垫，暴露胫骨结节与平台之间的斜坡，取该斜坡中心点偏内、后为进钉点，方向与胫骨髓腔方向一致，开口后用髓腔扩大器扩髓，直径依次递增，最大直径比术前依X线片所选主钉直径粗1 mm，扩髓前由术者手法复位并固定骨折端，助手行扩髓处理，扩髓时膝关节屈曲90°,腘窝部用木板支撑。扩髓后插入所选之髓内钉，安置连接杆、定位杆及远端锁钉瞄准器，先安置远端首枚锁钉及次枚锁钉，最后安置近端锁钉，术中C形臂X线机透视或拍片证实骨折端对位对线良好，内固定物安置准确后关闭切口。
1.3 术后处理不用外固定，术后即开始患肢CPM功能锻炼或鼓励患者行患肢肌肉等长收缩活动及膝、踝关节主被动功能锻炼。早期不负重，复查X线片待骨折端有骨痂生长后逐渐由部分负重过渡到完全负重。
2 结果
30例患者有28例获得了随访，随访时间12~18月，平均14月。26例获得了骨性愈合，2例发生骨折延迟愈合，改静力型固定为动力型固定后获得骨性愈合。合并膝前区疼痛2例，远端锁钉安置不当2例，共3枚锁钉，无断钉及感染病例。最终功能评价按Johner-wruch标准：优25例，良3例。
3 讨论
髓内钉主钉位于胫骨髓腔轴线上，锁钉经主钉钉孔穿透两侧皮质骨，才能恢复和维持骨折端的良好对位对线关系。主钉的进钉点在胫骨结节的上缘，髌韧带止点上方，胫骨平台下1 cm处，必须位于胫骨髓腔轴线上[1]。此部位的解剖表现为一骨性斜坡，初学者往往以该斜坡中心点为进钉点，但是根据胫骨标本及术后X线片判断该斜坡中心点并非对应于胫骨髓腔轴线，而是偏于此轴线前侧和外侧，因此应选择该斜坡中心点偏后、内侧为进钉点，才能使主钉位于胫骨髓腔轴线上。锁钉的正确安置致关重要，只有锁钉经主钉孔穿透两侧骨皮质才能发挥有效的防旋转作用。本组2例3枚锁钉安置不当均为远端锁钉。应确保连接杆和胫骨嵴对应，定位杆必须穿透胫骨嵴和主钉上对应的凹面接触，不能用力下压和提拉定位杆，否则按照远端锁钉瞄准器定位操作会失去锁钉和主钉孔的对应关系。钻孔后用克氏针平头探测可减少术中C形臂X线机透视的机会，主钉和锁钉安置好后行C形臂X线机透视或拍片是必要的。
使用扩髓或不扩髓髓内钉存在着不同的观点。主张扩髓者[2]认为扩髓可产生3种明显的生物力学效果：①增加髓内钉和髓腔的接触面积，提高骨折的稳定性;②可安置直径较粗的髓内钉，增加髓内钉的强度;③可带来生物学效应，如骨碎屑对骨折愈合的促进作用。主张不扩髓者认为：扩髓后使髓腔的血供遭到明显的破坏，对于开放性骨折扩髓后可增加感染的可能性，扩髓可增加隐性骨折的骨折块移位的可能性。本组24例闭合性骨折均使用了扩髓技术，达到了骨性愈合。以往认为胫骨中下1/3骨折不愈合的主要原因是血循环不良，实际上是次要原因，最重要的原因是骨折固定不牢固所致[3]。使用扩髓技术后可选择直径较粗的髓内钉从而增加骨折端的固定强度。对于开放性骨折为防止感染应使用不扩髓技术。
目前大多数学者均主张闭合复位。由于胫骨嵴及胫骨前内侧面均位于皮下可触及，所以闭合复位容易成功。闭合复位不剥离骨膜，最大限度的保留了髓外的血供，从而可促进骨折的愈合。本组有2例闭合性骨折使用了开放复位，系胫骨粉碎性骨折有游离骨折块嵌于髓腔内防碍骨折的复位及安置髓内钉。对于闭合性骨折应尽可能闭合复位。
断钉、骨折延迟愈合或不愈合是静力型固定的主要并发症。静力型固定时，由于主钉和锁钉交锁，负荷主要由锁钉来承担，尤其是粉碎性骨折，负荷全部由锁钉承担，这是断钉的主要原因。只有当负荷超过锁钉的刚度极限而使锁钉断裂时骨折端才有可能产生加压作用，这是骨折延迟愈合和不愈合的重要原因。但也有学者认为带锁髓内钉固定并非绝对静止，锁钉和钉孔之间及主钉和骨内膜之间的微动均形成骨折近、远端的活动，这种微动可刺激外骨痂的形成从而促进骨折的愈合，故不产生加压钢板固定后的应力遮挡效应，从而影响骨折的愈合[4]。本组使用的髓内钉远端钉孔为椭圆形，容许锁钉在钉孔内滑动从而可产生骨折端的加压作用。静力型固定可有效防止骨折端的旋转和短缩。本组有2例发生骨折延迟愈合倾向，3月后去除一端的锁钉改静力型固定为动力型固定后获得骨性愈合。 带锁髓内钉固定具有牢固内固定、有效防止骨折端旋转及短缩、无加压钢板的应力遮挡效应等，用其作内固定治疗胫骨骨折是一种较理想的方法。
【参考文献】
[1] 罗先正，邱贵兴主编.髓内钉内固定[M].北京:人民卫生出版社，1997.53.
[2] 权 毅，潘显明，王元山，等.交锁髓内钉与骨不连的力学研究及临床意义[J].中国矫形外科杂志，2003，11(3-4)：207-209.
[3] 狄勋元.骨科医师进修必读[M].北京:人民军医出版社,1999.145.
[4] 周许辉,贾连顺,谭 军.带锁髓内钉治疗胫骨多节段骨折[J].骨与关节损伤杂志,2001,16(2):125-126.
