双侧克氏针交叉内固定治疗儿童肱骨髁上骨折疗效分析
发表时间：2010-09-16 浏览次数：421次
作者：方维新，武宗敏 作者单位：810008 青海西宁，解放军第325医院外科
【摘要】 目的 探讨和分析双侧克氏针交叉内固定治疗儿童肱骨髁上骨折的临床疗效。方法 回顾性研究本院自2005年3月-2008年10月，采用双侧(肱骨髁部尺、桡侧)克氏针交叉内固定的术式治疗儿童肱骨髁上骨折6例，男4例，女2例，年龄5～10岁，按Garfland分型为Ⅲ型，其中伸直尺偏型4例(1例陈旧性，1例伴正中神经轻度损伤)，伸直桡偏型1例，屈曲桡偏型1例。结果 随访6～12个月，所有患者骨折在6～10周愈合，平均愈合时间6周。1例轻度肘内翻畸形伴肘伸直欠佳，为陈旧性患者，余5例均无畸形愈合，正中神经轻度损伤术后2个月完全恢复。按Mayo肘关节功能评价，优5例，良1例。结论 双侧(肱骨髁部尺、桡侧)克氏针交叉内固定方法治疗儿童肱骨髁上Ⅲ型骨折，具有显露充分，复位确切，固定稳固、畸形愈合率低、肘功能恢复良好等优点，可获得满意疗效，是治疗儿童肱骨髁上移位性骨折最为可靠的方法。
【关键词】 肱骨髁上骨折;Ⅲ型;提携角;交叉固定
肱骨髁上骨折是儿童最常见的骨折，多发生在10岁以下，5～8岁居多，约占儿童肘部骨折的50%～60%。早期易合并血管神经损伤，发生Volkmann缺血性肌坏死，远期主要并发肘内翻畸形，肘外翻较少，畸形严重者影响肘功能。本院自2005年3月-2008年10月，治疗儿童肱骨髁上骨折6例，取得了满意的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组6例，男4例，女2例;年龄5～10岁，平均约7.5岁。均为闭合性骨折,摔倒致伤。5例新鲜骨折，伤后约1周肿胀减轻后手术，其中1例合并轻度正中神经损伤者术前行尺骨鹰嘴牵引，以缓解移位骨折端对神经的压迫。1例陈旧性骨折，伤后近2周余，有肘内翻畸形。X线片显示均为斜形骨折，移位明显，陈旧性骨折患者已有骨痂生长。骨折类型：按Garfland分型为Ⅲ型，伸直尺偏型4例(1例陈旧性，1例伴正中神经轻度损伤)，伸直桡偏型1例，屈曲桡偏型1例。
1.2 治疗方法
1.2.1 手术方法 5例新鲜骨折取肘前“∽”形大切口，长约6cm和外髁部小切口，长约3cm。逐层切开，分离、显露肱骨髁上骨折部及内、外髁。有神经损伤者探查：正中神经损伤者切开肱二头肌腱膜，分离显露正中神经，游离松解挤压段，外膜下液压扩张。可同时顺便探查肱动脉、肱静脉。陈旧性骨折取肘后侧切口，长约6cm，切开肱三头肌腱膜，清理整复。骨折复位要求：尺偏型骨折因尺侧有粉碎及骨缺损，不宜解剖复位，应于近位骨折端外侧切除少量骨质，复位后提携角较健侧增大约5°[1]，使之轻微桡偏。而轻度桡偏型不必矫枉过正或解剖复位，以抵消术后的再尺偏，防止肘内翻。恢复前倾角30°～50°，前倾角的改变是术后伸肘障碍的主要因素。固定：从内髁柱和外髁柱各钻入1枚克氏针将骨折交叉固定。克氏针钻入的方向应与肱骨纵轴方向成35°～45°角，向后倾斜约10°，2枚克氏针通过骨折面后，应在骨折近端数毫米处交叉，并达到对侧皮质，而不是在骨折线处交叉，形成“△”形固定，这样可以获得坚强的生物力学效应，固定确切、牢固，稳定性强。注意慎勿伤及尺神经。修复断裂的肌肉，放置引流，缝合皮肤，不缝合筋膜，关闭切口。处理好皮肤外多余克氏针。
1.2.2 术后处理 石膏托外固定肘于功能位3～4周后解除，并拔针，开始肘关节的伸屈活动。
2 结果
本组6例患者均获随访6～12个月，骨折全部在2个月内愈合,平均愈合时间6周。1例出现轻度肘内翻畸形伴肘不能完全伸直，为陈旧性骨折患者。其他5例均无明显畸形，正中神经损伤术后2个月完全恢复，主要是轻度挫伤，易恢复，也无肘关节疼痛、迟发性尺神经炎等严重并发症。1例患儿术后6周因伸肘受限，其家长着急，帮助被动伸肘锻炼，用力过度，致前臂尺骨干骨折，给予夹板固定治疗，8周后恢复。按Mayo肘关节功能评价，优5例，良1例。
3 讨论
3.1 儿童肱骨髁上Ⅲ型骨折的特点 骨皮质完全断裂，移位明显，多为斜形，不稳定，一侧皮质有压陷缺损，常发生偏斜。易损伤血管，发生前臂的骨筋膜室综合征、缺血性肌坏死，需及时治疗。骨折愈合易发生肘内翻畸形，肘外翻少见。
3.2 畸形愈合原因探讨 肘关节的提携角, 正常男约10°，女约15°,当提携角大于20°时为肘外翻, 0°～-10°时为肘内翻。
3.2.1 肘内翻 原因说法较多，归纳起来有3类：(1)原始创伤说，认为肘内翻的发生与骨折发生的应力方向及对骨皮质的损伤程度有直接关系;(2)认为主要因整复不准确，固定不确实;(3)认为系前臂重力作用于骨折断端造成肘内翻畸形。笔者认为形成肘内翻畸形的基本原因是远侧骨折片的内翻成角，即向尺侧倾旋。这是肘内翻畸形患者的共同变化。因此三者不是孤立的，而是相互作用和影响的。肘内翻发生率很高，尺偏型据文献报道可达74%，即使达到解剖复位，而因内侧皮质挤压缺损而会向内偏斜;桡偏型解剖复位或矫正过度时，也可形成肘内翻畸形[2]。
3.2.2 肘外翻 未经复位或复位不良的儿童肱骨髁上骨折及内外髁骨折是肘外翻畸形发生最常见的原因。其原理是肱骨远端内外侧生长的不均衡，内髁骨折后过度生长，外髁骨骺早闭或缺血性坏死可致肘外翻。桡偏型肱骨髁上骨折，不完全复位也不会产生严重的肘外翻[2]。
3.3 手术方法的比较 其他方法通常为后外侧单切口，克氏针平行或交叉内固定。该方法虽有创伤小优点，但局限性也明显：显露不充分，复位不确切，特别是尺偏复位和前倾角的恢复都难以满意;固定不牢固;易损伤尺神经;整复陈旧性骨折困难。因此术后伸肘障碍、内翻畸形等并发症发生率较双侧固定法高。
3.4 治疗体会 理想复位、稳定固定是防止和减少肘内翻畸形发生的关键。不必解剖复位，无论尺偏型或桡偏型都务必加大提携角，使之轻微桡偏相嵌固定。
3.5 康复期注意事项 伸肘障碍，主要是前倾角恢复不良所致，在外侧切口，单侧固定方法或保守治疗中较易出现，但其与肘关节活动方向一致，逐渐锻炼后，2～3个月一般都可恢复。患儿家长不必急于帮助过度被动锻炼，以免诱发骨折。轻度肘内(外)翻畸形，不影响肘关节功能，不必治疗，儿童骨骼尚处于生长期，塑形能力强，生长过程中可自行矫正。
【参考文献】
1 邱贵兴，戴尅戎.骨科手术学. 北京：人民卫生出版社,2007,280.
2 叶发刚,王本岗.临床骨科内固定学.北京：中国医药科技出版社,2009,93-96.
