拉力螺钉结合骨盆重建钢板内固定治疗复杂髋臼骨折

　　作者：邹海兵， 禹志宏， 张青松， 郭晓鹏， 孙志波 作者单位：(郧阳医学院附属人民医院创伤骨科，湖北 十堰 442000)

　　【摘要】 目的:探讨采用前后联合入路运用拉力螺钉结合骨盆重建钢板内固定治疗复杂髋臼骨折的疗效 方法 :30例复杂髋臼骨折患者采用前后联合入路显露、综合运用拉力螺钉结合骨盆重建钢板内固定治疗。结果: 解剖复位24 例，好4 例，差2 例，复位优良率 93.33 % 。随访26例，优 18例，良 4 例，可 2 例，差 2 例，优良率 84.62%。 结论:采用前后联合入路显露、综合运用拉力螺钉结合骨盆重建钢板内固定治疗复杂髋臼骨折显露充分、方便复位、固定稳定/并发症少 ，临床效果满意。

　　【关键词】 髋臼骨折;内固定;拉力螺钉;重建钢板

　　Pelvic Reconstructive Plate Combined with Lag Screw for Complex Acetabular Fracture Treatment ZHOU Haibing,YU Zhihong,ZHANG Qingsong,GUO Xiaopeng,SUN Zhibo (Department of Orthopaedics Trauma,Renmin Hospital,Yunyang Medical College,Shiyan,Hubei 442000,China)

　　Abstract:Objective To explore the efficacy of surgical treatment of complex acetabular fracture with lag screw and reconstruction plate through combined approach.Methods Thirty cases with complex acetabular fracture were treated with lag screw and reconstruction plate through combined approach.Results According to Matta standard, fractures were replaced anatomically in 24 cases(80%),perfectly in 4 cases (13.33)and poorly in 2 cases (6.67).The modified D,Aubigne and Postel score system showed that the excellent results were found in 18 cases(69.23%),good in 4 cases (15.38%),fair in 2 cases (7.69%) and bad in 2 cases (7.69%).Conclusion Surgical treatment with complex acetabular fracture with lag screw and reconstruction plate through combined approach showes excellent exposure,satisfactory replacement,stable fixation,less complication and excellent clinical outcomes.

　　Key words: Acetabular fracture;Internal fixation;Lag screw;Reconstruction plate

　　髋臼骨折多见于青壮年的高能量损伤，其非手术治疗效果欠佳，尤其是复杂性髋臼骨折患者，可遗留不同程度的创伤性关节炎及股骨头坏死致髋关节功能障碍，目前对复杂性髋臼骨折倾向于手术治疗。通过对骨折端的解剖复位、牢固内固定及早期活动减少各种并发症的发生，最大限度的恢复关节功能。由于髋骨的形态不规则性、骨折的复杂性及位置较深，对复杂髋臼骨折的手术治疗是一项挑战性的工作，我科自2002年4月-2007年3月共手术治疗复杂髋臼骨折患者30例，临床效果满意，报告如下：

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组病例共30例，其中男22例，女8例，年龄自(25～58)岁，平均38岁。车祸伤23例，高处坠落伤4例，重物砸伤3例。合并腹内脏器损伤3例，合并股骨颈骨折2例，合并股骨头后外侧脱位6例、中心性脱位4例，合并脊柱胸腰段骨折2例。骨折类型按Letournel分类法：后柱伴后壁骨折 2 例，横型伴后壁骨折 2 例，T型骨折 3 例，前柱伴后半横型骨折 2例，双柱骨折 21 例。所有患者均行骨盆前后位、闭孔斜位、髂骨斜位及 CT检查，其中18例行骨盆螺旋CT检查及三维重建成像。

　　1.2 手术方法

　　以髋臼双柱骨折为例， 患侧在上漂浮体位。取前后联合入路,即前侧髂腹股沟入路+后侧KocherLangenbeck入路。髂腹股沟入路：切口自髂嵴中后1/3至耻骨联合上2 cm处。逐层切开，分窗口暴露。外侧窗口显露髂骨内侧面、骶髂关节前方及部分骨盆界线，中间窗口显露髋臼前壁及方形区，内侧窗口显露耻骨上支、闭孔及耻骨联合。此入路必须注意髂外血管与闭孔血管之间的“死亡之冠”，必要时可先游离结扎后再进行下一步的操作，否则会引起术中难以控制的大出血。

　　KocherLangenbeck入路：切口起自髂后上棘外侧，经过股骨大粗隆沿着股骨粗线达大腿上段。通过次切口显露坐骨大切迹至坐骨结节整个后柱及后壁。骨折端充分显露后利用各种骨盆复位器械结合旋转、提拉、钳夹、顶压及双螺钉复位等各种技术复位骨折端，运用拉力螺钉结合骨盆重建钢板行内固定。

　　1.3 术后处理

　　术后切口负压引流24～48 h，患肢取屈髋屈膝位，对合并股骨头中心性脱位者维持骨牵引3周，术后强调患者行患肢肌肉等长收缩活动。2周后在床上行髋关节主被动功能锻炼。10～12周后扶拐逐步负重行走。术后口服消炎痛25 mg，每日3次，持续6周。

　　2 结果

　　术后复查X线片，复位质量参照Matta复位标准[1]，结果解剖复位(移位小于1 mm) 24 例，良好(移位1～3 mm) 4 例，差(移位大于3 mm) 2 例，复位优良率 93.33 % 。本组30例患者其中26例获得了随访，时间自12月～60月，平均37月，临床疗效按改良后的D，Aubigne和Postel髋关节评分标准，优 18例，良 4 例，可 2 例，差 2 例，优良率 84.62%，1例出现股神经损伤，2例出现坐骨神经损伤，均系术中牵拉伤，半年内均恢复。出现异位骨化2例(BookerⅡ度)，严重创伤性关节炎1例，股骨头坏死1例。均行全髋关节置换术。无下肢深静脉血栓形成。

　　3 讨论

　　3.1 完整的影像学检查

　　复杂髋臼骨折的治疗方案的制定有赖于髋臼骨折的准确分类，而准确的分类有赖于影像学检查所提供的资料。对此类骨折患者常规应拍摄骨盆前后位片、闭孔斜位及髂骨斜位片，但髋臼骨折患者特别是复杂髋臼骨折患者伤势很重，往往合并有多种损伤，很少能耐受反复多次的体位变化，且由于髋臼解剖形状特殊，X线平片各骨前后重叠影较多，仅能提供一些简单、大致的信息，对骨折块移位情况、关节间隙有无碎骨块、关节面边缘压缩等情况仍难以判断，因此必须在X线片基础上行CT检查和三维重建成像，以便确定股骨头和髋臼的对合关系，关节腔内有无碎骨块、碎骨块的多少及臼顶区的骨折情况等[2]。

　　通过CT三维重建得到骨盆的虚拟图像后可以从上下、左右、前后360度旋转，从不同的方位准确知道骨折的具体情况。且对手术方案的制定也有帮助，特别是术前CT三维重建成像对照正常标本大概预弯骨盆重建钢板，这样缩短了手术时间，减少了出血，减少了创伤，有利患者术后恢复。

　　3.2 手术指征的选择

　　复杂髋臼骨折大多需要手术治疗，本组病例按唐天驷的手术指征[3]：⑴ 骨折移位≥3 mm;⑵合并有股骨头脱位或半脱位;⑶ 关节内有游离骨折块;⑷CT显示后壁骨缺损≥40%;⑸移位骨折累及臼顶(根据Matta顶弧角标准);⑹无骨质疏松。

　　3.3 手术入路选择

　　复杂髋臼骨折复位质量取决于显露是否充分。传统髂腹股沟入路可显露前柱及前壁，但后柱及后壁显露不好，KocherLangenbeck入路可以暴露后柱及后壁充分，但对前柱及前壁的显露效果不佳。联合前后入路则可以充分显露髋臼各个区域，直视下操作有利于骨折块的解剖复位，并可以减少对骨膜的剥离及髋臼周围肌肉的损伤，术中出血量少，减少了术后骨盆异位骨化的发生。

　　3.4 手术复位、固定的技巧

　　复杂髋臼骨折患者由于髋臼的解剖形态的不规则性及骨折的移位使得手术复位及固定需要多步骤进行。复位顺序：⑴先复位髋臼区域外的髂骨骨折(如髂骨翼骨折、骶髂关节骨折、脱位)，再复位髋臼骨折;⑵髋臼前后柱骨折合并前后壁骨折时，先复位髋臼前柱或后柱骨折，再复位前壁或后壁骨折;⑶累及前柱和后柱的T形骨折、双柱骨折应先复位前柱骨折，再复位后柱骨折，多数前柱骨折复位后后柱骨折自动复位;⑷髋臼骨折合并股骨头骨折时，先切开复位固定股骨头，再行髋臼骨折复位内固定[4]。每一步骤的复位必须达到解剖复位，否则将严重影响下一步的复位。

　　对髋臼骨折的复位可借助各种骨盆复位器械，采用逆骨折移位趋势法复位。前柱骨折根据前柱主骨折块的旋转情况，采用Farabeuf复位钳钳夹旋转髂嵴，结合顶棒顶压骨盆界线附近来复位，复位后先用拉力螺钉固定，防止骨折块旋转，再用骨盆重建钢板内固定。后柱骨折块分离较大的骨折可以利用双螺钉复位技术复位，对后柱的旋转可以采用在坐骨结节部位置入Schanz螺钉或者4.5 mm螺丝椎来协助去旋转复位。对合并有股骨头中心性脱位者可用骨钩钩住股骨大转子或利用Schanz螺钉或者4.5 mm螺丝椎置入股骨大转子部位直接近距离牵拉复位股骨头脱位。

　　因股骨头中心性脱位导致方形区骨折者，由于方形区骨质菲薄、位置较深，复位及固定方形区骨折比较棘手，可用Matta钳从髂前下棘放置于方形区，从后柱外侧面产生复位力，复位后用4～5孔钢板中间按此部位弧度弯曲，前面用螺钉固定在前柱上与前柱钢板固定在一起，利用其弯曲部分阻挡方形区骨折移位，或利用拉力螺钉经前柱边缘置入固定，必须确保螺钉未进入关节腔内，可以用探子(或克氏针)探察是否位于关节腔内，证实无误后拧入拉力螺钉。每一部的复位完成后可以先用拉力螺钉固定，然后移去复位器械行重建钢板内固定[5]。

　　3.5 并发症的预防

　　⑴ 坐骨神经及股神经损伤。本组早期病例中出现了1例股神经损伤、2例坐骨神经损伤。神经损伤多为术中牵拉伤。手术操作牵拉神经时注意在神经周围多带些肌肉纤维组织，连同肌袖一起牵拉，定时放松对神经的牵拉往往可以预防神经的牵拉伤;⑵异位骨化。复杂髋臼骨折采用前后联合入路显露可以减少对骨膜的剥离和肌肉的损伤，轻巧操作，仔细止血，术后充分引流均是减少合并伤的必要措施[6]。口服消炎痛可能也是预防异位骨化的有效方法;⑶股骨头坏死。本组病例出现1例股骨头坏死，患者系髋臼双柱骨折合并有股骨头中心性脱位，伤后未能及时复位股骨头脱位导致股骨头长时间缺血所致。对合并有股骨头脱位患者急诊行手法复位并行股骨髁上或胫骨结节骨牵引是预防股骨头坏死的方法之一。再者对髋臼骨折，要求解剖复位，准确的恢复髋臼的形态，接触区正常的几何形态、关节内正常的压力分布也是预防股骨头坏死的重要因素。

　　【参考文献】

　　[1]Matta JM,Merritt PO.Displaced acetabular fracture[J].Clin Orthop Relat Res,1988,230:8397.

　　[2]曹奇勇,王满宜,吴新宝,等.CT在髋臼骨折中的运用[J].中华外科杂志,2004,42(4):220223.

　　[3] 唐天驷,孙俊英.髋臼骨折的诊断与处理[J].中华骨科杂志，1999，19(12):749753.

　　[4]任继鑫,刘树清,孙天胜,等.髋臼移位骨折的手术治疗[J].中华创伤骨科杂志，2008，10(1)：10.

　　[5]王学谦，娄思权,侯筱魁,主译.创伤骨科学[M].天津:天津科技翻译出版公司,2007:1 0961 116.

　　[6]赵铁山,睢凤英,何晓君.前后联合入路治疗复杂髋臼骨折疗效观[J].右江医学,2005,33(2):144145