膝关节骨性关节炎治疗进展

　　作者：杜杰，张福金 作者单位：解放军沈阳军区大连疗养院 软伤科，辽宁 大连 116013

　　【摘要】膝关节骨性关节炎是一种中、老年常见病、多发病，严重影响患者生活质量，治疗方法较多，但疗效不一。本文就膝关节骨性关节炎的健康教育、关节保护性措施、物理疗法、药物疗法、膝关节腔灌洗与腔内给药、针灸、小针刀、手法、中医、运动与康复、基因疗法等非手术疗法以及手术治疗的进展进行了综述。

　　【关键词】 膝关节 骨性关节炎 骨质增生 非手术疗法 手术疗法

　　膝关节骨性关节炎(Knee osteoarthritis，KOA)是中老年人易患的一种常见病、多发病。 患者常有反复发作的关节疼痛、晨僵、关节肿胀及关节活动障碍，尤其下蹲、上下楼时明显，严重者膝关节畸形，影响正常的工作与生活。治疗方法有非手术治疗和手术治疗，临床多以非手术治疗为主，如无效可考虑手术治疗。现将本病的治疗进展综述如下。

　　1 非手术疗法

　　1.1 健康教育 使患者对KOA有所了解，提高患者对危险因素的认识，提倡健康的生活方式，教会患者保护膝关节的原则和方法。随着人们卫生保健意识的增强，饮食、营养、减肥等良好的生活方式在KOA治疗中受到越来越多的重视，行走及游泳等运动不但对轻中度KOA患者有效，而且对重度患者也有效[1]。

　　1.2 关节保护性措施 适当休息、减肥，防止关节过度运动和过度负重，避免机械性损伤[1～2]。

　　1.3 物理疗法 多适用于KOA的慢性期，对解除亚急性期炎症也有较好的疗效。可选用多种理疗形式，包括热敷、电疗、磁疗、红外线、低能量激光、水疗、矿泉浴、沙疗、泥疗、蜡疗及离子透入法等。韩雄波等[3]采用音频、超短波、中药熏蒸及运动疗法治疗KOA患者31例，疗后疼痛明显减轻，活动范围显著扩大;VAS 和LKSS评分明显改善。朱宁等[4]采用电脑中频、超短波及运动疗法治疗KOA患者80例，经30次治疗后，膝关节症状和日常生活能力与治疗前比积分值均有减少(P<0.05)，其中，关节肿胀、关节活动障碍、上楼梯、不平坦地面行走四项积分减少最明显(P<0.01)。

　　1.4 药物治疗[1～2] 药物治疗在本病治疗中占有重要地位，常用药物有：(1) 解热镇痛药：最常用的是对乙酰氨基酚。2000年欧洲风湿病协会将其推荐为膝关节炎一线药物，安全有效，耐受性良好，能缓解中度以下膝关节疼痛，但对较严重的疼痛，效果不佳，用量若>2 g/d，有发生上消化道出血的危险。(2)非甾体类消炎药(NSAIDs)：是治疗骨性关节炎的传统用药，常用的有吲哚美辛、阿司匹林等，而这些药物副作用大。有人主张尽量选用选择性抑制环氧化酶2的非甾体类抗炎药，如尼美舒利、美洛昔康、罗非昔布、塞来昔布及曲马朵等。此外，还有双氯芬酸乳胶剂及芬太尼贴剂等外用。(3)软骨营养类药物：应用日渐广泛，如硫酸萄糖胺硫酸软骨素及戊聚糖多硫酸钠等。此类药效果较非甾体消炎药物好，作用较持久，但药物起效慢，大多在4～6周后起效，停药后作用持续4～8周。此类药物还有萄糖胺聚糖、S腺苷蛋氨酸及多西环素等。(4)透明质酸(HA)：向关节腔内注射透明质酸或其衍生物是治疗的一个手段。新近研究透明质酸不仅是关节滑液的主要组成成分，而且是关节软骨表面成分，能溶解在滑液内，减少低速运动时摩擦，吸收高速运动时的震荡，具有屏障作用和抗炎作用，使关节疼痛缓解，活动度增加及炎症消退，一般出现于治疗后1周内，维持时间长达数周至数月。(5)其他药物：①骨重吸收剂：双磷酸盐可抑制胶原酶和前列腺素活性，使软骨层增厚，并抑制破骨细胞活性，减少骨吸收。目前用于临床的有新一代双磷酸盐药物如氯甲双磷酸二钠(骨磷，Clodronate)、帕米磷酸钠(博宁，Pamidronate)、阿仑磷酸钠(固邦，Alendronate)和tiludronate。②细胞因子：如胰岛素生长因子1、转化生长因子b、白细胞介素1受体拮抗剂或肿瘤坏死因子α受体拮抗剂等，能延缓和阻止骨关节炎软骨降解，增加软骨基质的合成，促进软骨的修复，但有待于进一步的临床试验。③维生素C：有学者认为应用大量抗氧化性微量营养元素，尤其是维生素C，可以减小膝关节软骨缺失的危险，滞缓骨性关节炎病变发展。

　　1.5 膝关节腔穿刺、灌洗及腔内给药疗法 　　首先进行膝关节腔穿刺，确认已进入关节腔时进行关节灌洗术， 清洗关节腔内炎症代谢产物，然后将透明质酸钠注射液2毫升注入膝关节腔内。也可用醋酸泼尼松龙2ml(或得宝松2 ml)与0.5%的利多卡因3～5 ml 配制成混合溶液进行膝关节腔注射。董凯等[5]采用外源性透明质酸钠膝关节腔注射治疗膝关节骨性关节炎70例，优42例(60%)，良20例(28.6%)，可6例(8.6%) ，差2例(2.8%)，优良率88.6%，有效率97.2%。卢正[6]采用参麦针膝关节腔注射，并指压犊鼻穴和屈伸膝关节运动，治疗本病35例，总有效率达94.3%。

　　1.6 针灸疗法

　　1.6.1 常规针灸 取犊鼻、膝眼、血海、梁丘、阳陵泉、阴陵泉、足三里、合谷、解溪、委中、阿是穴等。对膝关节热重加大椎、曲池、合谷;湿重加三阴交;气滞血瘀加膈腧;运用提插、捻转、苍龙摆尾手法，20次为1个疗程。孙功海[7]采用针刺与中药导入治疗本病120例，治愈65例(54.17%)，有效40例(33.33%)，无效15例(12.5%)，总有效率为87.50%。

　　1.6.2 电针 取犊鼻、膝眼、血海、梁丘、阳陵泉、阴陵泉、足三里、合谷、太冲、阿是穴等。得气后接G68052型电针治疗仪，用连续波或疏密波，刺激强度以能耐受为宜，1次/d，10次为1个疗程。裘敏蕾等[8]将本病分为肝肾不足、脾肾两虚及肝肾亏虚三型，采用电针膝眼穴治疗肝肾不足，筋脉瘀滞型54例，有效率92.59%。脾肾两虚、湿注骨节型38例，有效率78.95%。肝肾亏虚、痰瘀交阻型46例，有效率76.09%。

　　1.6.3 齐刺法[9] 选血海、梁丘、犊鼻、膝眼、阳陵泉、阴陵泉、足三里、合谷、解溪、委中、阿是穴等，主穴采用齐刺法，于穴位正中先刺一针，得气后，在旁开1 cm 两旁各刺一针，其针尖与正中一针的针尖汇合，刺入骨膜;平补平泻，留针30 min。扬升华[10]采用齐刺法结合推拿治疗本病256例，治愈158例(61.7 %)，显效87例(34 %)，无效11例(4.3 %)。

　　1.6.4 温针灸 膝关节冷痛可采用温针灸。取犊鼻、膝眼、血海、梁丘、阳陵泉、阴陵泉、足三里、合谷、解溪、委中、阿是穴等，运用提插、捻转、苍龙摆尾手法，得气后在膝关节上放艾灸盒施灸30 min，或用1 cm 长艾条插在针柄上留针30min。陈宁[11]采用温针灸治疗膝关节骨性关节炎45例，治愈率75.56%，总有效率为97.14%。

　　1.7 膝关节小针刀剥离术 运用小针刀对膝关节周围痛点区，进行纵横疏通、铲削和切割等手法，以切开瘢痕组织，松解组织粘连;同时运用小针刀的针刺作用，疏通经络，调和气血，达到“通则不痛”之治疗目的。 刘东明[12]采用小针刀治疗膝关节骨性关节炎80例，痊愈50例，好转26例，无效4例，总有效率95.00%。6个月后随访，复发率为26.30%。

　　1.8 手法 手法能纠正不良应力，改善关节囊及韧带系统功能，阻断病程发展，促进关节软骨的功能愈合。手法以穴位和痛点按压、膝周软组织松解、捏拿揉髌、拉伸关节为主[13]。具体如下：患者取仰卧位，患膝伸直，先双手拿捏患腿，从大腿至踝上反复3～5次，以拇指揉按髌骨周围3～5 min，以拇指点按鹤顶、犊鼻、足三里、阳陵泉、血海等穴30 s～1 min。然后反复伸屈膝关节数次，1次/d。推拿股四头肌5次，然后点揉髌骨上、下、左、右，膝内、外侧间隙约30次，屈曲关节20次。此法2次/d，7 d 为1个疗程。倪凌[14]应用滚动推压法、指压弹拨法等手法治疗本病58例，优29例，良24例，好转5例。许旺等[15]应用提拿髌骨手法治疗本病192例，痊愈131例，显效18例，有效22例，无效6例，总有效率96.87%。海冰等[16]采用点面结合特色手法治疗本病150例，痊愈29例，显效48例，有效15例，无效22例，总有效率92.6%，随访1年复发3例。安启升等[17]采用手法、按摩、中医及运动训练方法治疗本病120例，并与中医和西医两组患者疗效进行比较，结果显示本组患者的肿胀、疼痛、功能恢复及临床疗效均明显优于其他两组。陈海华[18]采用解凝分筋法治疗本病157例，痊愈65例(32.3%)，显效96例(47.8%)，有效25例(12.4%)，无效15例(7.5%)，总有效率92.5%。

　　1.9 中医治疗

　　1.9.1 内治法 李肖斓等[19]按照临床辨证将膝关节骨性关节炎分为气滞血瘀型、寒湿痹阻型、肝肾亏虚型。对气滞血瘀型采用羌活、独活、秦艽、红花、桃仁、地龙、干草、牛膝、川芎、当归等。兼湿热加苍术、黄柏;兼血虚加阿胶、鸡血藤;关节痛加白花蛇;关节冷痛加附片、桂枝;血瘀加忍冬藤;关节肿硬合用二陈汤。对寒湿痹阻型，采用当归、桂枝、赤芍、细辛、干草、通草、大枣等。对肝肾亏虚型，采用当归、北芪、杜仲、赤芍、川芎、地龙、红花、桃仁、陈皮、蝉衣、防风、荆芥、半夏等。共治疗40例，总有效率达87.25%。韩晓强等[20]采用三痹汤内服、手法及功能锻炼治疗本病78例，总有效率达93.59%。梁志强等[21]对肾阳虚血瘀和肾阴虚血瘀采用自制补膝1号和补膝2号，并配合伸膝肌力训练治疗本病40例，并与单纯中医组进行对比，用HSS判定疗效，结果本组HSS为 91.10±5.54，对照组HSS为 82.95±7.26，治疗组优于对照组。

　　1.9.2 外治法 包括熏洗法、敷贴法和中药离子导入等。周健等[22]采用展筋活血散(红参、麝香、铜绿各3 g，炉甘石30 g、珍珠粉、当归各10 g，制乳香、制没药、琥珀各20 g，牛黄5 g 制成)在膝眼及痛点研磨，配合手法和关节腔内注射透明质酸钠，共治疗本病116例，总有效率达98.20%。马胜利等[23]采用内服身痛逐瘀汤(秦艽、红花、桃仁、川芎、干草、没药、当归、羌活、五灵脂、牛膝、香附、地龙)和热敷散(独活、防风、秦艽、刘寄奴、透骨草、花椒、艾叶、桑枝、桂枝、红花、木瓜、牛膝、伸筋草)外敷，共治疗本病42例，总有效率达92.9%。王胜等[24]采用中药离子导入(刘寄奴、透骨草、桂枝、威灵仙、徐长卿、五加皮、海桐皮)联合维生素A、C、D、E口服治疗本病30例，总有效率达93.3%。莫尚其[25]采用中药熏洗加热敷治疗本病58例，89个膝关节，临床控制15膝(19%)、显效60膝(45%)、有效21例(31%)，无效3例(5%)总有效率95%。

　　1.10 运动和康复 运动锻炼时缓慢、温和的延展活动将帮助预防关节僵直，如散步、游泳、瑜伽及太极拳;兼有治疗性和娱乐性的有氧锻炼、伸膝、屈膝、直腿抬高、股四头肌和腘绳肌锻炼等运动可以增强股四头肌等力量，增强关节稳定性，增强膝关节软组织韧性。医生可根据患者不同病情，制定出适合个人的运动锻炼计划，有步骤地进行，能有效减轻病痛。潘化平[26]采用股四头肌舒缩锻炼和阻滞疗法治疗本病40例，治疗后疼痛明显减轻，膝关节活动度显著增大，其中痊愈36例(90%)，显效4例(10%)。

　　1.11 手杖、肢具与护膝[(1～2] 使用手杖和肢具能分担作用于膝关节的应力，保护膝关节，避免关节过度紧张和劳损。一般病情轻者佩戴护膝，重者应用手杖。穿矫形鞋或佩戴肢具都有助于减轻膝关节内、外侧压力和疼痛，使膝关节的负荷分布均匀，增加膝关节稳定性。

　　1.12 基因疗法[1～2] 即注射从滑液中提取的一种细胞，这些细胞能阻止引起软骨裂解的免疫因子。研究发现一种称之为“转移生长因子”的免疫系统蛋白质可能修复骨关节炎造成的关节损伤，研究还发现转移生长因子 DNA能消除关节炎症和软骨的裂解。目前，这种疗法还处于实验阶段，要进入临床还尚待时日。

　　1.13 综合疗法 目前认为单一物理疗法疗效不佳，采用综合疗法可以取得较好的效果。彭文忠等[27]采用关节腔内注射透明质酸钠、痛点小针刀、针灸、中药熏洗及功能锻炼治疗本病63例，总有效率达95.2%。韩跃武[28]采用中药外洗、热敷、针灸、封闭等疗法治疗本病67例，另60例进行封闭作为对照组，结果本组总有效率达91.04%，对照组总有效率达80.04%。杨柏川[29]采用消炎镇痛药、关节内注射、中药热敷、中药离子导入、口服中药壮骨丸及骨质增生片等治疗本病226例，显效112例(49.55%)，有效109例(48.23%)，无效5例(2.21%)，总有效率97.78%。

　　2 手术治疗[1～2]

　　骨关节炎症状十分严重、药物治疗无效的，且影响病人的日常生活，就应该考虑手术干预。对膝关节骨关节炎，先行关节镜下关节清扫术，手术创伤小，恢复快,这一类手术对有些病人术后近期有一定的疗效，但远期效果则不能肯定。膝关节表面置换手术对于大多数骨关节炎，在缓解疼痛、恢复关节功能方面具有显著效果。如出现关节严重疼痛及畸形则需要行全膝关节置换术，具体手术方法如下：

　　2.1 切开直视下清理术 关节清理术是指经关节切开，将软骨、半月板、碎片取出，对骨赘、退变严重的半月板和关节软骨面、滑膜给予磨削，反复冲洗关节腔，阻断炎症过程，减轻症状和改善功能。适用于40岁以上肥胖妇女，关节肿胀、疼痛、关节边缘骨赘明显，关节内有游离体，负重关节比较完整，非手术疗法治疗效果不佳者。

　　2.2 关节镜下清理术 具有诊断和治疗双重作用，主要包括滑膜清除、关节面修整、骨赘切除、松解粘连、破裂半月板修复等方法。关节镜下清理术损伤小、术后恢复快，但对膝关节损坏明显，已有内、外翻角度畸形者效果不佳。

　　2.3 软骨下钻孔术 对骨内压升高和骨内淤血引起关节疼痛和功能障碍者，术后在关节表面形成软骨样修复组织。

　　2.4 截骨术 胫骨高位截骨术适用于年轻患者及关节轻度磨损者，胫骨平台骨质塌陷，不超过0.5 cm。手术损伤较小，能早期离床活动，费用较低，近、远期疗效均较好。

　　2.5 膝关节融合术 适用于单发的膝关节严重骨性关节炎，从事体力活动的年轻患者。

　　2.6 人工关节置换术 适用KOA的晚期，骨关节破坏较多，疼痛严重的老年病人。人工全膝关节表面置换术近年来发展较快，10年优良率可达90%以上。

　　2.7 软骨移植术 是将股骨远端非承重部位截取的骨柱和自体软骨移植到膝关节表面预先处理好的软骨缺损隧道中。较小病损可通过关节镜修复，较大的必须作关节切开手术。近来采用冷冻异体软骨也取得较好效果。

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