合并多发伤的胸腰段脊柱脊髓火器伤的临床特征和救治探讨

　　作者：刘祥胜，刘开俊，陈继革

　　摘要：目的 探讨合并多发伤的胸腰段脊柱脊髓火器伤的临床特点和救治经验,提高其诊治水平。方法 回顾性分析了12例合并多发伤的胸腰段脊柱脊髓火器伤的损伤特点和救治情况。本组中椎管贯通伤3例,椎管盲管伤5例,椎管切线伤3例,椎体伤1例。12例均合并胸、腹腔脏器的损伤。治疗包括早期伤道清创术，正确处理多发伤，及时的脊髓减压、内固定等。结果 术后椎体前缘高度、矢状面指数和椎管矢状径均明显改善，术后随访与术后相比差异无显著性意义。按美国脊髓损伤协会的ASIA分级标准,术后11例分别提高了1～3级，1例A级无变化。术后无1例发生椎体高度丢失、再移位、内固定失败等并发症。结论 认识合并多发伤的胸腰段脊柱脊髓火器伤的临床特征,掌握正确的早期处理原则,摘除椎管内异物，解除脊髓压迫，重建脊柱稳定性，是提高救治水平的关键。

　　关键词:火器伤;脊髓损伤;多发伤;外科手术

　　Clinical features and therapeutic measures of thoracic and lumbar spinal firearm wounds with neurologic deficit complicated with multiple injuries

　　LIU Xiangsheng,LIU Kaijun，CHEN Jige

　　(Department of Traumatic Surgery,Affiliated Tongji Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430030,China)

　　Abstract: Objective To investigate clinical features and therapeutic rules for thoracic and lumbar spinal firearm wounds with neurologic deficit complicated with multiple injuries,and to improve the diagnosis and treatment level.Methods We retrospectively analyzed the injury characteristics and methods of treatment in 12 patients with spinal firearm wounds.Among all of the cases there were 3 cases of penetrating wounds on spinal canal,5 cases of blind tract wounds,3 cases of tangential wounds,and 1 case of vertebral body injury.All the cases were complicated with injuries of abdominal organs.Results After débridement and properly dealing with multiple injuries in the early stage,spinal cord decompression and internal fixation were applied promptly.Postoperative and preoperative anterior vertebral body height,sagittal index and sagittal diameter,were significantly different.The data between the postoperative and followup were not significantly different.According to American Spinal Injury Association(ASIA),the spinal cord function were improved in 11 patients by 13 grades.One case of grade A was unchanged.There were no lose of vertebral body height,redisplacement,and fixation failures after operation.Conclusion It is very important to recognize and master clinical features of thoracic and lumbar spinal firearm wounds,properly handle the early principle,remove foreign bodies inside spinal canal to relief spinal compression and reconstruct spinal stability,which is very helpful for improving cure standards.

　　Key words：firearm wound;spinal cord injury;multiple injuries;operative surgery

　　火器伤已成为继交通事故伤、坠落伤外，造成脊柱脊髓损伤的主要原因之一[1]。此类损伤常合并胸腹腔脏器的损伤，伤口污染严重，休克发生率高，伤情复杂，救治比较棘手。处理不当可致死亡或造成终生残废，应予以高度重视。笔者回顾性总结了我院自1993年2月～2004年9月收治的12例胸腰段脊柱脊髓火器伤的临床资料和救治情况，现报告如下。

　　临床资料

　　1 一般资料

　　本组火器伤12例,其中男性10例,女性2例;年龄16～57岁,平均31岁。致伤火器种类:枪械走火和自伤3例，猎枪2例,步枪1例,手枪2例,自制火药枪1例,雷管炸伤1例，土铳2例。损伤类型:椎管盲管伤5例,椎管贯通伤3例,椎管切线伤3例,椎体伤1例。骨折部位:T10骨折1例，T11、T12骨折1例,T12、L1骨折3例,L1、L2骨折3例，L4、L5骨折2例，L1、L4跳跃骨折1例，L2、L5跳跃骨折1例。骨折按Denis分型:爆裂型8例,屈曲压缩型1例,Chance骨折1例,骨折脱位型2例。不完全性瘫痪10例，完全性瘫痪2例。术前脊髓损伤程度按美国ASIA分级标准:A级2例,B级3例,C级6例,D级1例。合并多发伤部位：血气胸4例,肋骨骨折5例,脾破裂3例,肝破裂2例,肾挫伤1例，胰腺损伤2例，降结肠损伤2例，腹膜后血肿4例。伤情按损伤严重度评分法(injury severity score,ISS)评定,ISS值<14分6例,ISS值14～30分4例，ISS值31～55分2例。

　　2 影像学检查

　　全部病例均以骨折椎体为中心摄正侧位X线片。分别于术前、术后及随访期间在侧位X线片上测量骨折椎体前缘高度和椎管矢状径，同时沿骨折椎体上下终板画直线测椎体后凸成角。测定矢状面指数(sagittal indes,SI)，了解脊柱损伤时净矢状面的变形角度,SI是指在某个椎体运动节段上节段性后凸的测量值,即1个椎体和1椎间盘的变形。用该节段的生理角度进行校正得出的数值，这个指数代表了某个给定节段全部的净变形。计算方法为：矢状面指数(SI)=脊柱后凸畸形-正常外形。CT扫描显示椎管内硬膜外血肿2例，椎管内金属异物存留6例，椎管内弹片及弹头存留4例，椎管内非金属异物存留3例，碎骨片突入椎管内5例，椎间盘破裂向椎管内突入3例，椎旁异物存留4例。骨折片及异物侵占椎管面积≤25%1例,25%～50%6例,51%～75%4例,76%～100%1例。

　　3 治疗方法

　　3.1 急诊处理措施 　对危及生命的胸腹腔内脏器的合并伤，先行急诊手术。胸腔闭式引流3例,肋骨悬吊牵引3例，剖腹探查术8例,脾切除3例,肝修补2例，肾修补1例，胰尾切除术2例，降结肠部分切除、横结肠造瘘术2例。火器伤争取尽早进行清创术，彻底清除创道内表浅的金属异物和污染失活的组织,创道内用过氧化氢、抗生素、生理盐水进行反复冲洗,创道放置引流管,术后1～2天拔除引流管,合并感染者可延长引流时间。待生命体征稳定，尽早行脊髓减压内固定术。

　　3.2 择期脊髓减压内固定 本组后路减压短节段椎弓根螺钉固定7例，前路减压侧前方钢板固定5例。伤后7～21天手术4例,21天～1个月手术3例,1～3个月手术5例。后路减压固定时，以伤椎为中心,取后正中线切口,充分显露伤椎上下邻椎椎板及小关节突。在上下邻椎打入4枚椎弓根钉。直视下撑开复位，然后常规部分椎板切除或全椎板切除,探查脊髓、神经根损伤受压情况,取出塌陷的碎骨片和椎管内异物并植骨。前路减压固定时，一般取左侧卧位,沿脊柱旁做弧形切口,行胸膜或腹膜后剥离,充分显露受伤椎体和其相邻的椎体,用咬骨钳小心咬除破碎的椎体，到达椎体后缘时可用枪钳小心咬除，必要时可用高速磨钻切除，彻底清除脊髓前方的致压物，包括椎间盘、碎骨片、金属和非金属异物。椎体间予以植骨,行侧前方内钢板固定术。用可吸收缝线修补破裂的硬脊膜。冲洗术野，留置负压引流管。

　　4 统计学分析

　　计量资料用±s表示。术前与术后、术前与随访时伤椎椎体前缘高度、矢状面指数和椎管矢状径比较采用配对t检验或校正t检验。术前与术后脊髓功能恢复情况的比较采用χ2检验。

　　结果

　　1 脊柱形态及椎管狭窄指数的恢复

　　矢状面指数按生理角度进行校正,T10、T11为5°,T12、L1为0°,L2、L3为-10°,本组12例复位情况满意,术前25.6°,术后5.3°,随访时6.5°(见表1、图1、2)。术前与术后伤椎椎体前缘高度、矢状面指数和椎管矢状径比较，差异有显著性意义(P<0.05)，术后随访与术后相比差异无显著性意义(P>0.05)。

　　2 脊髓功能恢复情况

　　按美国脊髓损伤协会的ASIA分级标准,术前完全性脊髓损伤2例，1例ASIA分级A级无变化，1例ASIA分级A级术后恢复为B级。术前10例不完全性脊髓损伤分别提高1～3级(见表2)。术前及术后脊髓功能恢复情况，经Fisher's精确概率检验，有显著性差异(P<0.01)。

　　3 并发症

　　12例均获随访9个月～3年, 平均18个月，无1例发生椎管内感染和脑脊液漏。目前12例的脊柱序列、胸腰段生理曲度和椎管管腔均恢复正常,椎管狭窄消失。未发现钢板断裂、螺钉松动、椎体高度丢失和再移位、植骨塌陷、继发性脊柱后凸畸形等并发症。2例因椎管内及椎旁残留金属异物引起腰背痛和马尾神经刺激症状，1年后再次手术取出异物症状消失。随访期间除1例ASIA分级A级无恢复外，无脊髓损伤ASIA分级加重恶化情况，长期随访正在进行中。

　　表1 12例手术前后及随访期间椎体前缘高度、矢状面指数及椎管矢状径变化(略)

　　表2 手术前后脊髓功能ASIA分级情况

　　图1 腰椎正侧位片示L4、L5爆裂性骨折并椎管内外异物存留

　　图2 腰椎正侧位片示L4、L5火器伤后路减压内固定、椎管内异物摘除术后，复位良好，椎管形态恢复

　　讨论

　　1 胸腰段脊柱脊髓火器伤的临床特征

　　胸腰段脊柱脊髓火器伤多属开放性损伤,常有伤情急、合并多发伤、污染严重等特点。火器伤除投射物前冲力对其前进道路上的组织有直接穿透、切割等损伤外, 更重要的是其压力波的远达作用和瞬间膨胀的空腔效应,能对脊柱脊髓和胸、腹腔的重要脏器造成严重而广泛的损伤，尤其是近距离的火器伤,枪口能量聚集,所造成的损伤更为严重，对此应有充分的估计和认识。总结本组12例胸腰段脊柱脊髓火器伤具有以下临床特点：(1)伤因主要是枪弹伤;(2)伤道复杂，弹道方向不定，冠状面及矢状面都有，斜形多于横形，创道深而长，常造成胸、腹腔内多脏器损伤及伤道邻近组织损伤;(3)伤型与脊髓损伤程度关系明显，贯通伤常横断椎管，脊髓受到完全破坏;盲管伤者，其金属异物常进入并停留在椎管内，脊髓损伤多很严重;切线伤有椎管壁破坏，但金属异物不留在椎管内，碎骨片和压力波可致脊髓损伤;(4)伤口污染严重，异物多，椎管内外均有金属和非金属异物存留，存留部位深浅不一，异物存留是继发椎管内感染的潜在因素。

　　2 掌握正确的早期处理原则

　　此类损伤常伴有大出血、休克和严重的生理功能紊乱,整体伤情严重,救治矛盾突出。本组12例ISS均值达25。有大量血胸、张力性气胸，应急诊行胸腔闭式引流,促使肺膨胀止血,改善通气障碍。凡有腰背的高速投射物负伤史,伤后出现胃肠道反应如恶心呕吐、肠鸣音减弱或消失，有内出血性休克表现，诊断性腹穿阳性者，B超发现腹腔积液或脏器破裂等表现者，积极补充血容量纠正休克，同时应尽早剖腹探查、止血。应警惕腹膜后脏器损伤被脊柱脊髓损伤的截瘫症状所掩盖，防止漏诊。根据弹道特点,及早进行清创手术。椎旁伤弹道在背部正中、异物表浅,从入口处扩大清创摘取异物。盲管伤弹道长、异物深,除经入口处清创外，根据胸腹腔内异物存留部位，伤及重要脏器或血管，应剖胸或剖腹探查取出金属异物。贯通伤有入口及出口,损伤常较严重而广泛,手术处理重点是对包括入、出口在内的全部伤道的彻底清创[2]。力争在伤后6～8小时内清创,目的是清除坏死组织、弹道内异物或血肿,彻底止血,反复冲洗伤道,使开放、有污染的创道变为闭合、干净、具有生机与活力的伤道。

　　3 椎管内异物摘除、脊髓减压和恢复脊柱的稳定性

　　异物的取出原则上越早越好，最好在初期清创时取出异物。Waters等[3]认为椎管内的子弹摘除减压是手术绝对适应证，异物摘除后能很好地恢复T12平面以下的神经功能。我们的体会是伤口内及其附近表浅可触及的异物或直径在1.5cm以上的异物，在清创时可以取出。椎管内或椎管壁异物直接压迫脊髓，出现明显的神经压迫症状，如局部疼痛根性神经痛或肢体功能障碍的，宜采用后路或前路手术取出异物。本组2例在笔者术中探查时发现弹杯存留在椎管内，压迫马尾神经引起明显的膀胱直肠刺激症状，摘除弹杯后症状消失。由于弹杯特殊材料性质，遇热强度增加，X线不能显影，定位十分困难，容易遗漏在椎管内，因此术中应仔细探查。对于远离伤道，对脊髓无直接压迫，深在较小的异物，定位不清非常难取的异物者不考虑手术摘除异物。在可能情况下,应尽量行清创和异物摘除,以减少远期并发症,特别是减少重金属铜、铅、铁等对局部组织甚至全身的毒性作用及不良反应。Rosenfeld[4]认为对脊柱脊髓火器伤行急诊脊髓减压过于草率，会恶化加重脊髓损伤。Bono等[5]认为盲目的后路椎板切除会破坏脊柱的稳定性，导致术后远期并发症如脊柱后凸畸形。T12～L5节段的脊柱脊髓火器伤通过脊髓减压和椎管内异物摘除术能够很好恢复运动功能。Bhatoe等[6]对22例低速子弹所致的脊柱脊髓火器伤分析研究，认为应该优先处理内脏损伤和血管损伤，脊柱脊髓手术要点包括彻底清创、椎管探查、脊髓减压和硬脊膜的修补。我们主张根据整体伤情度和脊髓受压情况决定脊髓减压的恰当时机，原则上凡具备脊髓减压内固定指征者应尽早施行手术,以利残存脊髓功能恢复。对于伤道在背部正中，椎板骨折块向前凸入椎管，影像学证实有明显脊髓受压者，采用后路减压椎弓根螺钉固定。而对于伤道在侧前方，椎管前方致压物弹片等向椎管内移位明显，突入椎管的碎骨块翻转移位，椎管矢状径压迫减少超过50%，后路间接减压无效者，采用彻底的前路直接减压ZPlate钢板固定可达到满意的效果[7]。在椎体间植骨融合恢复了前中柱的高度，前路侧方钢板固定使伤椎获得充分稳定，同时保留了后柱结构的完整性。如硬脊膜破碎缺损，取椎旁筋膜修补缝合，关闭硬膜下腔，防止脑脊液漏的发生。

　　4 术后并发症的防治和康复治疗

　　术后联合应用抗生素预防感染,并根据引流液和伤道分泌物细菌培养及药敏试验，及时调整抗生素，常规应用破伤风抗毒素和抗厌氧菌治疗，防止破伤风和气性坏疽的发生。神经营养药弥可保能促进髓鞘的主要成分卵磷脂的合成，有利于受损神经纤维的修复。尽早使用混和高压氧疗法，改善脊髓的缺氧状态，促进脊髓功能早日恢复。

　　参考文献：

　　[1]McKinley WO,Johns JS,Musgrove JJ.Clinical presentations,medical complications,and functional outcomes of individuals with gunshot woundinduced spinal cord injury[J].Am J Phys Med Rehabil,1999,78(2):102-107.

　　[2]Cotton BA,Nance ML.Penetrating trauma in children[J].Semin Pediatr Surg,2004,13(2):87-97.

　　[3]Waters RL,Sie IH.Spinal cord injuries from gunshot wounds to the spine[J].Clin Orthop,2003,(408):120-125.

　　[4]Rosenfeld JV.Gunshot injury to the head and spine[J].Clin Neurosci,2002,9(1):9-16.

　　[5]Bono CM,Heary RF.Gunshot wounds to the spine[J].Spine J,2004，4(2):230-240.

　　[6]Bhatoe HS,Singh P.Missile injuries of the spine[J].Neurol India,2003,51(4):507-511.

　　[7]Kirkpatrick JS.Thoracolumbar fracture management: anterior approach[J].J Am Acad Orthop Surg,2003,11(5):355-363.

　　(华中科技大学同济医学院附属同济医院创伤外科,湖北 武汉 430030)