创伤性脑室内出血的临床分析

　　作者：陈立朝，许民辉，邹咏文，陈广鑫

　　摘要：目的 总结分析50例创伤性脑室内出血的临床特点，以提高其临床救治水平。方法 回顾性分析我科近15年收治的50例创伤性脑室内出血的临床资料。结果 50例创伤性脑室内出血具有以下临床特点：致伤原因主要为交通事故伤,病人多有脑膜刺激征表现及发热,所有病人CT表现为脑室内出血，18例合并原发性脑干损伤。结论 早期诊治能降低创伤性脑室内出血病人的病残率和死亡率。

　　关键词：创伤;脑室内出血;诊断;治疗

　　Clinical analysis of traumatic intraventricular hemorrhage

　　CHEN Lizhao，XU Minhui，ZOU Yongwen,et al.

　　(Department of Neurosurgery,Institute of Surgery Research,Daping Hospital,Third Military Medical University,Chongqing 400042,China)

　　Abstract：Objective To study clinical features of traumatic intraventricular hemorrhage in 50 cases,to improve its treatment.Methods The clinical data of 50 patients treated in our department in the past 15 years were analysed respectively .Results Most causes were traffic accidents.Meningeal irritation and fever were found in most cases.All cases were diagnosed as intraventricular hemorrhage according to CT scan.The primary brain injury were found in 18 cases according to CT scan.Conclusion Early diaglosis and treatment can reduce the morbidity and mortality.

　　Key words：trauma;intraventricular hemorrhage;diagnosis;treatment

　　创伤性脑室内出血(traumatic intraventricular hemorrhage,TIVH)是一种相对少见的严重的颅脑外伤。现将我科近15年收治的50例TIVH的临床资料结合文献加以讨论，旨在提高对TIVH的诊治水平，降低TIVH病人的病残率和死亡率。

　　临床资料

　　1 一般资料

　　本组50例，男性37例,女性13例;年龄12～78岁,平均43.8岁。致伤原因：交通事故伤34例,跌伤10例,打击伤6例。伤后立即昏迷32例,意识朦胧10例,意识清醒8例;双侧瞳孔散大6例,双侧瞳孔不等大17例,所有病人均出现头痛、呕吐和颈强直等脑膜刺激征;偏瘫5例。入院时GCS评分:3～8分32例,9～12分10例,13～15分8例。38例(76%)伤后48小时以内出现体温持续高于38.5℃;18例(36%)临床诊断伴有原发性脑干损伤,表现为持续性昏迷、瞳孔改变、眼球运动障碍、去皮质强直、生命体征改变、锥体束征或脑神经损害。

　　2 CT扫描

　　本组50例均在伤后72小时内行CT扫描，其中单侧侧脑室出血11例,双侧侧脑室出血12例,侧脑室伴第3脑室出血17例,侧脑室伴3、4脑室出血10例;合并脑干损伤18例，脑挫裂伤15例，硬膜外血肿4例，硬膜下血肿6例，颅骨骨折13例，脑实质内血肿13例。28例出现急性脑积水。

　　3 治疗

　　开颅血肿清除和(或)去骨瓣减压加脑室外引流术20例;单纯脑室外引流术15例,以上有8例行尿激酶脑室内灌洗。保守治疗15例，其中5例行腰穿放脑脊液。脑室引流时间2～10天,平均4.5天,均于拔管后行腰穿放脑脊液至清亮为止。晚期TIVH合并脑积水行脑室腹腔分流术10例。

　　结果

　　28例获随访6个月～13年，恢复良好10例,中残8例,重残5例,植物生存5例;3例失访。死亡19例,其中17例死于中枢性呼吸循环衰竭，2例死于消化道大出血，死亡率38%。

　　讨论

　　1 TIVH的发生机制

　　TIVH发生机制非常复杂，目前主要有以下几种学说:(1)外力多为额、枕部受到作用于矢状方向的外力所引起的旋转性损伤或减速伤，引起脑白质弥漫性剪应力伤时,表现为脑室系统附近的出血。原发性TIVH与脑干损伤的密切关系在于其共同的发病机制,即剪应力伤引起脑深部结构的损害。这种机制不需外力直接打击头部,出血部位与外力作用部位无直接关系。本组交通事故伤34例，合并脑干损伤18例。(2)室管膜下潜在的畸形血管破裂出血。(3)凝血功能障碍。(4)脑内血肿破入脑室：室间孔周围、侧脑室额角、体部、胼胝体、穹窿及透明隔等部位组织脆性较大,脑外伤时脑室周围的血肿易从此破入脑室。本组中18例继发性TIVH,脑内血肿6例靠近室间孔,7例靠近侧脑室额角,5例靠近侧脑室体部[1，2]。

　　2 TIVH的主要临床表现及影像学表现

　　TIVH主要临床表现：(1)意识障碍:本组病例伤后立即昏迷者32例,占64%,其原因可能是脑室内出血直接压迫损伤深部脑组织所致;(2)脑膜刺激征:本组所有病例均有脑膜刺激征表现,以颈抵抗最多见,为脑室内出血流入蛛网膜下腔刺激脑膜所致;(3)脑干损伤体征:脑干的穿通支血管脆性较大,引起脑室出血的外力,常引起这些血管破裂出血或直接损伤脑干,而出现瞳孔散大、固定、对光反射减弱或消失及呼吸、循环功能衰竭等表现，本组18例合并原发性脑干损伤,占36%;(4)神经系统定位体征:出血局限于脑室内,尤其是单纯侧脑室内者,神经系统定位体征多不明显,只有合并脑内出血或脑挫裂伤时才出现相应的定位体征。本组14例偏瘫或锥体束征阳性者均有相应部位的脑出血或脑挫裂伤;(5)体温升高:本组38例体温升高,达38.5～40.2℃,可能与血性脑脊液吸收热,并与出血刺激丘脑下部体温调节中枢有关。

　　TIVH的CT表现：(1)脑室内密度增高影:出血较多或局限形成血块时,密度增高较明显;出血较少并与脑脊液相混时,密度增高可不明显。(2)本组28例(56%)出现早期梗阻性脑积水。出血阻塞脑脊液循环通路,可引起阻塞部位以上脑室的积水扩大。本组10例(20%)晚期脑积水系交通性脑积水。(3)合并症:本组有合并症42例,占84%,其中有脑内出血、硬膜下及硬膜外血肿和颅骨骨折等。(4)CT复查所见:本组31例于外伤后10～180天做过1次或数次CT复查,见脑软化灶15例,颅内含液腔隙扩大7例,后者的发生可能是脑萎缩和(或)含血脑脊液流入蛛网膜下腔引起交通性脑积水所致，本组10例TIVH出现晚期脑积水，系交通性脑积水[2]。

　　3 TIVH的治疗

　　TIVH病情复杂, 进展迅速,TIVH并发的脑损伤大多较TIVH本身更危及生命,应是治疗的重点[1，2]，对合并颅内血肿、脑挫裂伤、占位效应明显者, 应及时开颅清除血肿,必要时去骨瓣减压,术后放置脑室外引流,本组开颅血肿清除和(或)去骨瓣减压加脑室外引流20例。TIVH的出血量大多明显少于自发性IVH,经保守治疗，多可吸收。本组保守治疗15例，其中8例行腰穿放脑脊液。但对于单纯脑室内较大的血肿块,可行持续脑室外引流术结合脑室内注入尿激酶，本组单纯脑室外引流术15例,其中有8例行尿激酶室内灌洗。TIVH经早期积极救治病情平稳后，应定期复查头颅CT，尤其是对伤后一直处于昏迷的病人，应了解有无合并脑积水。如TIVH出现晚期脑积水可行脑室腹腔分流术(交通性脑积水)，术中如发现脑脊液呈淡红色或黄色，可术中冲洗脑室直至脑脊液颜色变淡或清亮，再连接分流阀门，或暂行脑室外引流，待脑脊液颜色变淡或清亮，再行脑室腹腔分流术，否则脑室腹腔分流术后分流管堵塞风险加大。本组10例晚期TIVH行脑室腹腔分流术，其中3例术中发现脑脊液呈淡红色或黄色，2例术中冲洗脑室，再连接分流阀门，1例暂行脑室外引流，待脑脊液颜色变淡或清亮，再行脑室-腹腔分流术。

　　4 TIVH的预后

　　TIVH的预后很差,文献报告死亡率为37%～68%[2-4],本组死亡率为38%。影响TIVH预后的因素主要有以下几个方面:(1)年龄越大预后越差，本组死亡者平均年龄39.3岁，存活者平均年龄29.1岁;(2)合并其他类型脑损伤的程度是影响IVH病人预后的主要因素，本组合并原发性脑干损伤的病死率高达67%,10例脑疝病人中8例死亡;(3)入院时意识障碍越重,预后越差，本组死亡的19例入院时15例为深昏迷,4例为中度昏迷,而浅昏迷及无意识障碍者均无死亡;有严重脑损伤及早期脑室扩大者预后差，本组死亡的19例中，16例脑内出血、脑挫裂伤,10例脑室扩大;(4)出血阻塞脑脊液循环通路,脑室急剧膨胀,脑压骤然升高,脑深部结构遭破坏,以致患者迅速死亡，脑室内出血排出及时者预后好，否则预后差。

　　参考文献：

　　[1]Zuccarello M ,Iavicoli R,Pardatscher K,et al.Post traumatic in traventricular hemorrhage[J].Acta Neurochir(Wien),1981,55:283.

　　[2]Levi L,Guilburd JN,Lemberger A,et al.Diffuse axonal injury: analysis of 100 patients with radiology signs[J].Neurosurgery,1990,27:429-432.

　　[3]Deleuze AJ,Orliaguet GA,Meyer PG,et al.Intraventricular fibrinolysis for posttraumatic intraventricular hemorrhage in a child with multiple injuries[J].Intensive Care Med，2000,26(10):1579-1580.

　　[4]Grabb PA.Traumatic intraventricular hemorrhage treated with intraventricular recombinanttissue plasminogen activator: technical case report[J].Neurosurgery，1998,43(4):966-969.

　　(第三军医大学大坪医院野战外科研究所神经外科，重庆 400042)