地震及其它外伤致颈髓损伤后低钠血症的动态观察与治疗

　　作者：刘紫锰， 欧阳彬， 陈 娟， 管向东 作者单位：中山大学附属第一医院外科重症监护中心， 广东 广州

　　【摘要】 【目的】 探讨地震及其它外伤致颈髓损伤后低钠血症的发病特点、发病机制和有效治疗方法。【方法】 对2008年5月至2008年8月中山大学附属第一医院外科收治地震及其它外伤致颈髓损伤后低钠血症患者的发病特点进行分析，并动态观察比较不同治疗方法对血钠、补钠量、尿钠的影响。【结果】 ①地震所致和车祸伤所致颈髓损伤低钠血症的临床特点未见不同，低钠血症发生时间为伤后2 ～ 20 d，血钠可低至112 mmol/L或更低，颈髓损伤平面越高，血钠下降的严重程度越严重;②患者出现与低钠程度平行的血氯下降、血浆渗透压下降及尿量增多，血脑钠素明显增高并24 h尿钠排除增多;③醋酸去氨加压素、盐皮质激素和限制液体摄入未能改善低钠血症。根据需要增加补钠量至20 ～ 75.5 g/d， 并根据尿量加大补液量至3 000 ～ 7 195 mL/d后，患者血钠逐渐恢复正常。【结论】 肾性水钠丢失过多是地震及其他外伤致颈髓损伤后低钠血症的主要发病机制，积极补钠、补充血容量是治疗颈髓损伤后低钠血症的关键。

　　【关键词】 地震; 低钠血症; 颈髓损伤; 脑耗盐综合征

　　Dynamic Characteristics and Treatment of Hyponatremia after Cervical Spinal Cord Injury Caused by Earthquake and Other Trauma

　　LIU Zi-meng， OUYANG Bin， CHEN Juan， GUAN Xiang-dong

　　(Surgical Intensive Care Unit， The First Affiliated Hospital， SUN Yat-sen University， Guangzhou 510080， China)

　　Abstract： 【Objective】 To analyze clinical characteristics， developing mechanism， and treatment of hyponatremia after cervical spinal cord injury caused by earthquake and other trauma. 【Methods】 A prospective observational study was conducted in the patients with hyponatremia after cervical spinal cord injury caused by earthquake and other trauma from May 2008 to August 2008 in The Surgical Department of The First Affiliated Hospital of SUN Yat-sen University. And the change of serum sodium， sodium supplement， urine sodium under different treatments was compared. 【Results】 ①Hyponatremia was found at the 2nd to the 20th day after injury. The serum sodium reached to 112 mmol/L or lower. Clinical characteristics of hyponatremia caused by earthquake showed no difference from those caused by other trauma. The higher the level of cervical cord injury， the more serious the level of hyponatremia. ②Hyponatremia was accompanied with hypo-chloraemia， low serum osmotic pressure， high urine output， high level of serum brain natriuretic peptide， and increase of 24-hour urine volume. ③During the treatment of hyponatremia， desmopressin， mineral corticoid， and limiting fluid intake did not increase the serum sodium level. Patients who were treated with sodium supplement 20 ～ 75.5 g/d and fluid supplement 3 000 ～ 7 195 mL/d showed a gradual increase of serum sodium. 【Conclusion】 Massive urinary sodium and water loss was the major mechanism of hyponatremia after cervical spinal cord injury caused by earthquake and other trauma. Sodium and fluid supplement are the most effective treatments for hyponatremia caused by cervical spinal cord injury.

　　Key words： earthquake; hyponatremia; cervical spinal cord injury; cerebral salt wasting syndrome

　　[J SUN Yat-sen Univ(Med Sci)，2008，29(6)：637-641]

　　地震是最严重的自然灾害之一，建筑物的迅速倒塌造成人体的受压，其中颈椎损伤非常常见，仅次于肢体压迫，且病情严重，轻者导致高位肢体瘫痪，重者导致呼吸肌麻痹危及生命，正确处理颈椎骨折及其并发症是促进伤后神经功能恢复和减少肢体瘫痪的关键。低钠血症是颈髓损伤后常见的并发症，发生率高达45% ～ 77.8%[1-2]，如未得到及时纠正，会进一步加重颈髓损伤后神经系统的损伤，使逐渐恢复的神经功能再次恶化，甚至危及病人生命[3]。但目前颈髓损伤致低钠血症的发病机制尚未清楚，治疗方案亦未明确。本文前瞻性观察2008年5月至2008年8月中山大学附属第一医院外科收治地震和其它外伤致颈髓损伤后低钠血症患者的临床特征、检验结果及治疗转归，以探讨其发病机制和治疗方案，为以后该类患者的临床诊断、治疗提供参考。

　　1 材料与方法

　　1.1 病例资料

　　观察及分析2008年5月—2008年8月地震及其它外伤致颈髓损伤后低钠血症的5例患者。低钠血症的诊断标准为连续2 d血钠 < 135 mmol/L。收入的5例病人均为男性，年龄22 ～ 57岁(表1)。2例为建筑物坍塌后外伤，1例为骑自行车摔伤，其余2例为车祸，外伤后经颈椎CT或MRI确诊颈髓损伤。颈髓损伤平面(损伤最高平面)：颈2 1例，颈3 2例，颈4 1例，颈5 1例。1例合并颅脑外伤。颈髓损伤按Frankle分型分为Frankle A型2例，Frankle B型3例。5例病人中有4例在入院后7 d内行骨折椎体次全切除椎管减压、自体植骨融合及颈椎融合固定术或钢板内固定术。所有5例病人均行气管切开，3例需要呼吸机辅助通气。3例颈髓损伤平面在C3或以上的病人合并肺部感染。所有病人在入院后肝、肾功能检测均正常(表1)。

　　1.2 记录资料与统计分析

　　分别记录其一般临床资料(年龄、性别)、颈髓损伤分级、手术方式、呼吸机使用和感染情况，并监测血钠浓度、尿钠排泄、尿量和血脑钠素水平，分析和探讨补钠、补液、限液、盐皮质激素、垂体后叶素对血钠浓度、补钠量、尿钠排出和尿量的影响。采用SPSS11.5统计软件t检验进行统计分析。

　　2 结 果

　　2.1 低钠血症发生情况

　　轻度低钠(130 ～ 135 mmol/L) 2例，中度低钠(120 ～ 129 mmol/L) 2例，重度低钠( < 120 mmol/L)1例，血钠最低值达到112 mmol/L。发生低钠血症的时间为外伤后的2 ～ 20 d。2例颈髓损伤平面在C4和或以下的平均最低血钠水平(132 ± 1) mmol/L，3例颈髓损伤平面在C3或以上的平均最低血钠水平(121 ± 8) mmol/L， P = 0.02。Frankle A 型的最低血钠水平为(130 ± 4) mmol/L，Frankle B型的最低血钠水平为(123 ± 10) mmol/L， P = 0.05。地震所致房屋坍塌和车祸伤所致颈髓损伤低钠血症的临床特点未见不同(表2)。

　　将病人分为血钠高于130 mmol/L(n = 2)和低于130 mmol/L (n = 3)两组，分别比较他们年龄、损伤平面、感染发生率、呼吸机使用情况。血钠低于130 mmol/L的病人受伤平面更高，肺部感染发生率和呼吸机使用率高。

　　血钠低于130 mmol/L的病人，尿量明显增多[(4 850 ± 1 909) mL/d]，且尿钠浓度明显增高达156 ～ 219 mmol/L，24 h总尿钠排出量明显增多最高达正常上限的4.7倍。血钠高于130 mmol/L的病人平均尿量为(3 215 ± 1 246) mL/d，明显低于严重低钠者， P = 0.014。所有患者尿相对密度1.005 ～ 1.020，尿钾排出正常13 ～ 20 mmol/L。部分病人进行了内分泌系统的检查，血ACTH 79 ng/L，血皮质醇11.50 ng/dL，血醛固酮0.13 nmol/L，血FT3 3.5 mmol/L，FT4 14.91 mmol/L，均正常。部分病人血脑钠素明显增高17 750 ng/L.

　　所有病人均伴有不同程度的低氯(73 ～ 108 mmol/L)、血浆渗透压降低(232 ～ 294 mmol/L)和尿量增多(表2)，而且血氯、血浆渗透压水平下降与低钠水平相平行(图1)。

　　2.2 低钠血症的各种治疗疗效探讨

　　2.2.1 补钠量与血钠的关系 在治疗前期大多数患者按照常规补钠公式计算补钠量，不能使血钠上升，在不断增加补钠至20 g/d以上后血钠开始上升，1例严重低钠血症患者当每日补钠量达到60 g/d即生理需要量的12倍以上时，血钠水平才逐渐稳定在130 mmol/L以上(图2)。

　　2.2.2 补液量和血钠的关系 我们尝试在积极补钠治疗的同时，限制补液量在2 000 ～ 3 000 mL/d，发现血钠水平随之出现明显下降(图3中箭头所示，细箭头为补液量的减少，粗箭头为随之发生的血钠浓度下降)。而在积极补钠同时增加补液量，血钠逐渐回升。

　　2.2.3 补钠量与尿量的关系 每日补钠量的增加与尿量未发现明显关系。

　　2.2.4 醋酸去氨加压素、氢化可的松与补钠量及尿钠的关系 在治疗的第11天和第13天，试用醋酸去氨加压素每日300 ?滋g和氢化可的松每日200 mg，之后逐渐减量。治疗后患者的每日补钠量无减少，每日尿钠排出未见下降(图4)。

　　2.4 预后

　　2例血钠高于130 mmol/L的病人经治疗后血钠恢复正常，病情好转，14 d内由重症病房转普通病区康复治疗。3例血钠低于130 mmol/L的病人住院时间27 ～ 46 d，经过积极补液、补钠后，血钠恢复正常，逐渐脱离呼吸机，转普通病区康复治疗。

　　3 讨 论

　　强烈地震迅速导致建筑物的坍塌，道路损毁，桥梁断裂、山体滑坡，颈椎骨折是一常见的伤害，原因可以为直接受压、人从高处坠落或车祸后继发，一旦出现颈椎骨折及颈髓损伤，可导致高位肢体瘫痪及呼吸肌麻痹，对颈髓损伤的处理除外科治疗颈椎骨折外，还包括对颈髓损伤并发症的观察和处理，以促进伤后神经功能恢复和减少肢体瘫痪的发生。

　　低钠血症是颈髓损伤的严重并发症之一，最早由Hald报道。如治疗不当，可加重脊髓损伤或使已经恢复的神经功能再次丧失[3]。虽然低钠血症性神经病变是可以完全恢复的，但如果低钠血症时间过长或血钠浓度急剧降低，可导致永久性神经系统损伤甚至死亡[3]。加强对颈髓损伤后低钠血症的监测以及给予及时有效的治疗对促进神经系统的恢复至关重要。

　　颈髓损伤后出现低钠血症的机制仍存争议，对发病机制的不同理解将导致完全不同的治疗方案的制定。目前解释颈髓损伤后低钠血症的主要理论为脑耗盐综合征(cerebral salt wasting syndrome，CSWS)或抗利尿激素分泌异常综合征(syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone，SIADH)。CSWS是指继发于急、慢性中枢神经系统损伤，肾神经抑制，肾脏保钠功能下降，引起的肾性失水失钠的低血容量型低钠血症。低钠血症的发生与脑钠素、心钠素的增加有关[4-5]。CSWS表现为低血容量、低血浆渗透压、尿量增多、高尿钠、高尿氯，低中心静脉压。治疗方案为大量补充钠盐及补充血容量。SIADH指中枢神经系统损伤后，刺激下丘脑-神经垂体轴兴奋，引起抗利尿激素(ADH)过度释放，水潴留，导致高血容量型低钠血症，临床表现为高血容量、低血浆渗透压、血ADH升高，治疗原则要求在补钠的同时限制补液量在1 000 mL/d以内。有学者认为在中枢神经系统受损发生的低钠血症以SIADH为主，只有极少一部分是CSWS(1% ～ 2%)[6]。

　　这两种不同学说的不同治疗方案将导致截然不同的治疗效果。本研究为进一步明确低钠血症的发病机制，观察患者的发病特点，分析血钠水平与尿量、尿钠、补液的关系，并动态比较限制补液和增加补液的两种方法下血钠、尿钠、补钠量的变化。结果发现，所有患者低钠血症均具有低血渗透压、尿量多、高尿钠、血脑钠素高、限液治疗效果差等特点，符合CSWS的特点，而不能用抗利尿激素分泌异常综合征解释。我们的观察发现：在低钠血症发生时尿量增多，尿钠浓度明显增加，使24 h尿钠排出量明显增多，由于存在大量的尿钠丢失，通过公式计算的得出的每日补钠量并不能使病人的血钠恢复正常，严重低钠患者每日补钠量达60 g/d以上，相当于生理需要的12倍，血钠水平才稳定。在补钠的同时对病人尝试限制补液量的诊断性治疗，发现限制补液后，血钠水平没有明显回升，反而有下降趋势。分析低钠血症的主要原因在于肾性水、钠的丢失过多，国内张立、明广峰等人的观察与我们的研究有类似的结论[7-8]。

　　另外，有学者提出盐皮质激素和加压素的应用可能可以改善低钠血症[4]。在本研究中，我们对部分每日补钠量特别大的病人在补钠补液的同时给予醋酸去氨加压素和盐皮质激素辅助治疗，结果发现即使经过2 ～ 3周的辅助治疗，仍不能减少病人每日补钠量，对低钠血症的治疗无明显疗效。

　　既往各研究对颈髓损伤后低钠血症发生的时间报道不一，有文献报道是6.4 ～ 8.9 d[9]。在本研究中我们发现低钠血症发生最早为伤后第2天，一例由其它医院转诊的患者在伤后20 d才注意到低钠血症的存在。我们认为低钠血症的发现时间与医务人员是否及时监测、患者是否及时就诊及颈髓损伤的严重程度有关。对于地震致颈髓损伤低钠血症的特点与其它原因外伤后低钠血症的特点未见不同，考虑震后恐慌主要导致心理应激的变化[10-11]。

　　颈髓损伤后的低钠血症发生率高达45% ～ 77.8%[1，2]。其发生及程度与以下多种因素有关：①脊髓损伤程度，颈髓损伤程度越高，低钠发生率越高，Frankle A级： 62%; B级： 48%; C级： 41%; D级： 23%; E级： 16%[9，12]。②合并颅脑损伤，低钠血症发生率越高。③合并感染时低钠血症发生率高，而且低钠程度越重，持续时间延长，复发率高[2]。④使用呼吸机、利尿剂、脱水剂等均可诱发低钠血症[6]。在本研究中，我们发现低钠血症的严重程度与损伤平面明显相关，血钠低于130 mmol/L的病人损伤平面都在颈4以上，血钠低于130 mmol/L的3例病人均需要呼吸机辅助呼吸，可能由于这部分病人颈髓损伤平面高，呼吸功能明显受损，且低钠血症的存在影响患者神经功能的恢复。

　　综上可知，肾性水钠丢失过多是地震及其他外伤致颈髓损伤后低钠血症的主要发病机制，积极补钠、补充血容量是治疗颈髓损伤后低钠血症的关键。

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