重型颅脑损伤伴发高钠血症治疗体会
发表时间：2010-09-02 浏览次数：352次
作者：石彦峰 作者单位：天津蓟县人民医院脑外科,天津 301900
关键词：重型颅脑损伤伴发高钠血症治疗体会
重型颅脑外伤病人伴发水电解质平衡紊乱极为常见，出现高钠血症患者死亡率较高。高钠血症是脑损伤的严重并发症，纠正困难，预后差。我院自1998年3月至2006年3月收治此类患者53例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组53例，男29例，女24例，年龄15～79岁，平均年龄51.9岁。入院时嗜睡(GCS 8~9分)25例，昏迷者(GCS 3~7分)28例;均行颅脑CT检查确诊，脑挫裂伤35例，颅内血肿20例，其中硬膜外血肿5例，硬膜下血肿8例，脑内血肿7例。28例行保守治疗，25例行开颅血肿或失活脑组织清除术，其中18例同时行去骨瓣减压术。入院后每日做血生化检查，其中血清钠高于150mmol/L,在24h内出现者20例，24～48h出现者21例，48～72h出现者8例，72h后出现者4例。
1.2 治疗方法 经颅脑CT检查确诊后急诊开颅清除术25例，保守治疗28例;其中因呼吸障碍行气管切开38例，呼吸机通气者15例。入院或术后均常规应用甘露醇控制脑水肿，合理应用脑保护剂、补液、预防并发症等各种综合治疗，连续监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度等，按正常需要量补充水及电解质，伤后2～3d开始鼻饲流质，常规行肾功能及电解质检查。在2～3d开始出现高钠症状，有精神症状和意识状态的改变，表现为烦躁、痉挛、嗜睡或昏迷。发现高钠血症后，限制钠盐入量，鼻饲温开水，定期检测电解质变化。对于中、重度高钠血症病人予甘露醇半量静脉点滴与速尿20～40mg交替使用，以降低颅内压，时间7～10d，每日输液量约2 000~2 500mL。
2 结果
53例患者血清钠降至正常37例，其中2d内恢复正常者22例，5d内恢复正常者15例;死亡16例，其中4例死于脑梗死，6例死于肺部感染，6例死于多器官功能衰竭。
3 讨论
高钠血症是重型颅脑损伤患者常见并发症，国内文献报道发生率7.0%[1]，死亡率高达40%～60%，血钠水平与临床表现有相关性，受伤越重，高钠血症患者死亡率越高。本组高血钠主要出现在入院72h内。高血钠的发生有多方面因素:(1)脑外伤急性期出现颅内压升高而用利尿剂降低颅内压，脑室外引流、胃管负压引流、禁食及鼻饲中水量不足等可使体液丢失增多;(2)气管插管、气管切开、机械通气、吸痰等经呼吸道丢失水分增多，中枢性高热、伤口渗出等往往在计算总出入量时被忽略，人为造成出入量负平衡增加;(3)脑外伤急性期机体代谢增加、呼吸功能差、肺感染等机体缺氧致酸性物质增多，纠正代谢性酸中毒时输入碳酸氢钠过多，使体内总钠量增多;(4)下丘脑垂体损伤，使抗利尿激素分泌减少，肾脏排水量增多，失水多于失钠，引发原发性高钠血症;(5)脑损伤后引发机体应激反应、创伤性休克及血容量减少，通过肾素-血管紧张素-醛固系统使醛固酮分泌增多，促进肾脏保钠，体内钠量增多[2];(6)补钠不当，脑手术后钠潴留可持续2～3d，以后数日为钠负平衡。不要简单把血浆钠的测定值作为补钠的唯一标准，因为术后常有水分潴留，只要血钠不低于125mmol/L，就不必补钠。
钠是维持血浆渗透压的主要电解质，高钠血症伴血浆高渗透压，脑细胞内水分外移致细胞内失水，脑萎陷皱缩，使中枢神经系统症状加重。临床上对血清钠需严密监测，及时处理。应重视高血钠影响因素，在积极治疗原发病的同时，根据出量补充液体入量，避免使用肾毒性药物是临床治疗中应注意的问题。治疗高钠血症经胃肠道补充水分是一个好方法。如血钠在150~160mmol/L之间，严格限钠，24h进量控制在4.5g/d左右，同时静注5%葡萄糖及10%葡萄糖液加4∶1的正规胰岛素中和，胃管内液体应尽量低盐或者无盐。如血钠在大于160mmol/L,应基本停止经静脉钠盐输入，胃管内给以蒸馏水200mL,5～6次/d滴入，小剂量甘露醇和激素交替使用。纠正高钠血症不应过急，须在48h内逐步进行，以免加重脑水肿，以每小时降低血浆渗透压2mosm/L为宜。上述方法未见效且病情加重者，也可应用8%葡萄糖溶液做透析疗法[3]。同时停用激素，积极治疗其他并发症，如高血糖、低血压等，以降低继发性脑损伤、死亡率。本组经积极治疗，死亡率30.19%。
【参考文献】
[1] 唐朝芳.重型颅脑损伤并发高钠血症17例临床分析[J].衡阳医学院学报，2000，28(3)：261.
[2] 栾文忠.重型颅脑损伤与高钠血症[J].中华创伤杂志，1997，13(6)：363-364.
[3] 叶任高.内科学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2002：860-861.
