特重型颅脑损伤合并多脏器损伤158例救治体会
发表时间：2010-09-02 浏览次数：375次
作者：陆钰 作者单位：内蒙古医学院第三附属医院，内蒙古包头 014010
【摘要】 分析158例特重型颅脑损伤合并多脏器损伤病人的治疗体会，总结成功的治疗经验。方法：回顾性分析158例特重型颅脑损伤合并多脏器损伤的诊治方法。结果：在158例病人中，136例经手术治疗，保守治疗22例。手术组中治愈及好转64例，占40.5%;重残32例，占20.2%;术后死亡40例，保守治疗22例全部死亡，死亡率39.2%。结论：特重型颅脑损伤合并多脏器损伤是一死亡率极高的疾病。在治疗中强调呼吸道通畅，维持有效的循环，快速全面诊断，分步适时手术，提早预防并发症的出现，术后重症监护并积极抢救是成功的重要环节。
【关键词】 颅脑损伤 脏器损伤 救治
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病人男性124例，女性34例，年龄最小的3岁，最大的104岁。根据格拉斯哥(GCS)昏迷分级计分法，GCS 3～5分为特重型。致伤原因：交通事故伤126例、占79.7%，高空坠落伤20例、占12.7%，跌伤12例、占7.6%。本组资料中闭合性颅脑外伤128例，其中原发性脑干损伤12例，占7.6%;广泛脑挫裂伤54例，占34.1%;颅内血肿62例，占39.2%，其中硬膜外血肿25例、硬膜下血肿20例、脑内血肿17例。开放性颅脑外伤30例，其中广泛脑挫裂伤14例，占8.8%，合并上矢状窦断裂11例，视神经管骨折、视神经挤压伤3例;脑内血肿5例，占3.1%。本组病人合并胸、腹部联合伤42例、26.6%，肾挫裂伤、尿道损伤23例、占14.5%，全身骨折93例、占58.9%。临床表现：158例病人均有不同程度的意识障碍，躁动，呼吸急速，面色苍白，血压下降。病人瞳孔大小多变，一侧瞳孔散大72例，双侧瞳孔散大58例，双侧瞳孔正常28例，对光反射迟钝或消失;有脑干损伤表现12例;肢体运动无反应，口、鼻、耳道大出血32例;血尿或膀胱穿刺为血尿者20例;肢体骨折68例。本组病人均有不同程度的失血性休克。
1.2救治方法 首先保持呼吸道通畅，维持呼吸和循环动能，急诊输血、补液维持血压，尽快缩短术前的准备时间，有条件的查头颅CT以明确颅内情况，急诊手术清除血肿、减压治疗。同时注意复合伤的治疗。本组病人行手术治疗136例，其中开颅行血肿清除、去骨瓣减压106例，上矢状窦结扎和修补术11例，双侧去大骨瓣减压38例，其它胸、腹、四肢同步手术的45例，其余二期治疗。术后综合性治疗，首先考虑损伤重、出血多，抗休克维持血压在正常状态下行20%甘露醇脱水治疗。如肾有损伤改用速尿。激素不易用量过大，尼莫地平已做常规用药，同时加用抑酸药，防止应激性溃疡的出现。中后期病人病情平稳及时用高压氧治疗。
1.3 治疗结果 治疗结果根据国际Glasgow outcome Scale (GOS)标准评分，手术治疗效果满意64例，占40.5%;重残32例，占20.2%;手术后死亡40例，及未手术22例死亡，死亡率39.2%。这类病人常见的并发症：呼吸窘迫综合征17例，占10.7%;肺部感染78例，占49.4%;应激性溃疡58例，占36.7%;慢性消耗5例，占3.2%。
2讨论
急性特重型颅脑损伤合并多脏器损伤在创伤中死亡率最高。近几年由于交通事故的上升，此类病人的发生率渐上升。头颅CT为病人提供快速准确的诊断，为早期救治争取了时间，但是由于伤情的复杂性和严重性，对这类病人的抢救措施是否得当、手术时机、术式选择和术后各种并发症处理都直接影响预后。国内外资料提示这类病人死亡率为30%～50%[2-3]，故总结经验降低死亡率是神经外科医生的基本任务。
2.1 早期急救与诊断特重型颅脑损伤合并多脏器损伤的早期急救非常重要，保证呼吸道的通畅，维持呼吸、循环的功能，为进一步抢救病人提供了保障，快速行头颅CT检查明确诊断，同时要严密注意复合伤，这类病人入院时多处于昏迷状态，给采集病史造成困难，使很多检查受限。故我科对这类病人常规行胸、腹、膀胱穿刺可快速做出复合伤的诊断，如伤员在急诊室出现脑疝，病情危重，来不及检查及进手术室可就地行手术清除血肿，挽救生命。曾对5名特急性颅内血肿脑疝病人在急诊室行开颅清除血肿，挽救了3名病人的生命。广泛脑挫伤以及合并脑内血肿者应去大骨瓣减压及清除血肿。多发血肿采用双侧开颅，去大骨瓣减压。迟发性血肿是特重型病人的常见病，需密切观察病人的意识状态和瞳孔的变化，及时发现，手术治疗可挽救病人的生命。
2.2 复合伤的处理重型颅脑损伤合并的多脏器损伤，无疑会加重病人的病情，增加了死亡率。90年代初采用联合手术治疗效果不佳。在实际中体会到，首先保证有效的循环血量和呼吸道通畅，积极抗休克保证脑供血，在有效循环血量的基础上快速开颅清除血肿，同时行肝、脾修复术，效果较好。对骨折病人一般均待二期处理。
2.3 并发症的治疗这类病人术后的并发症较多，总结本组病人因并发症死亡占死亡总数的40%以上。我们遇到的几种严重并发症：(1)呼吸窘迫综合征(ARDS)17例。(2)肺部感染78例，病人昏迷，术前呕吐，强调早期气管切开，加强护理，雾化吸入，加强吸痰、翻身拍背，有效的抗生素应用。(3)应激性溃疡上消化道出血58例，因其死亡5例。由于特重型颅脑损伤致使应激性溃疡的出现，强调早期使用洛赛克，尽量减少激素的使用。(4)慢性消耗，主要表现在长期昏迷的病人，本组5例半年内均死亡，与文献报道一致[4]。
从本组158例特重型颅脑损伤合并多脏器损伤病人的抢救经验中认识到，快速抗休克、准确诊断、保证呼吸道通畅、适当的手术时机、早期控制并发症的综合性治疗措施是抢救成功的重要保证。
【参考文献】
[1]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社,2005:365-448.
[2]耿世经,蒋其俊,文远超,等.急性重型颅脑损伤80例临床分析[J].创伤外科杂志,2002,4(3)：172.
[3]佀兴旺.急性重型颅脑损伤的救治体会[J].实用神经疾病杂志,2004,7(5)：57.
[4] Hukkelhoven CW,Steyerberg EW,Rampen AJ, et al., Patient age and outcome following severe traumatic brain injury: an analysis of 5600 patients[J].J Neurosurg ，2003，99(4)：666-673.
