老年移位性股骨颈骨折的术式选择与疗效比较

　　作者：蒋政 李静 吕玉江 李艳华 作者单位：锦州市第二医院骨科，辽宁 锦州 121003

　　【摘要】 目的 探讨加压螺纹钉内固定术、人工股骨头置换术和人工全髋关节置换术在治疗老年移位性股骨颈骨折中的临床价值。方法 对125例老年移位性股骨颈骨折住院病例进行统计和随访，比较3种术式在手术时间、出血量、住院时间、术后下地负重时间、术后髋关节功能评价、并发症以及再手术率方面的差异。结果 经9～48个月(平均28个月)随访，加压螺纹钉内固定术组的手术时间、出血量、住院时间、下地负重时间均为最低，卧床时间最长，并发症和二次手术率最高，髋关节功能最差(P<0.05)。人工股骨头置换术较人工全髋关节置换术创伤较小，但并发症发生率、手术翻修率较高，术后功能较差。人工全髋置换术尽管手术创伤较大，但卧床时间短，并发症和手术翻修率低，术后髋关节功能最好。结论 加压螺纹钉内固定术后髋关节功能较差。人工股骨头置换术适合体质较差、对活动要求不高或年龄较大的老年移位性股骨颈骨折治疗，全髋关节置换术适合体质较好的、对活动要求较高的老年移位性股骨颈骨折治疗。

　　【关键词】 老年人 股骨颈骨折 内固定 人工股骨头置换术 人工全髋关节置换术

　　股骨颈骨折是老年人常见骨折之一，国内外多采取手术治疗。股骨颈骨折的手术治疗方法较多，然而，对于老年移位性股骨颈骨折的处理，何种术式更为合理，目前仍存在争议〔1〕。本文对我院125例老年移位性股骨颈骨折患者分别行内固定术(IF)、人工股骨头置换术(FHA) 和全髋关节置换术(THR)治疗的临床资料进行回顾性分析，探讨手术适应证及各手术方案利弊。

　　1 材料与方法

　　1.1 一般资料

　　我院2000-2008年收治老年移位性股骨颈骨折住院病例125例。其中男43例，女82例;左侧68例，右侧57例;年龄60～83岁，平均69.1岁。骨折类型按Garden分类为Ⅲ型56例，Ⅳ型69例。跌倒摔伤105例，汽车撞伤20例。 头下型49例，经颈型28例,基底型48例。大部分患者伴有不同程度的高血压、冠心病、糖尿病等，均在术前进行适当药物治疗，经牵引1 w左右施行手术。内固定用加压螺钉，人工股骨头置换用AustinMoore型假体，均为骨水泥型。全髋关节置换假体为Plus、Link等产品，均为骨水泥型。行加压螺钉IF 35例(IF组)，FHA 38例(FHA组)，THR 52例(THR组)。本组125例随访9-48个月，平均28个月。

　　1.2 统计学处理

　　用SPSS 12.0 统计软件包进行统计分析。两样本均数比较用t检验，两组再手术率及并发症发生率的比较用χ2检验，非参数统计(髋关节功能评定) 用Ridit分析，组间比较用方差分析。

　　2 结 果

　　2.1 各组手术术中及术后情况分析

　　3种术式比较，IF组手术时间最少，出血量最少，FHA组次之，THR组最多，有显著差异(P<0.05);住院时间IF组最少，与FHA组与THR组相比有显著差异(P<0.05);下地负重时间IF组最长，与FHA组与THR组相比有显著差异(P<0.05);再次手术率THR组最低，与IF组和FHA组相比有显著差异(P<0.05)。见表1。表1 各组患者术中及术后情况(略)

　　2.2 各组术后并发症情况

　　IF组并发症最多，主要为骨折不愈合、股骨头坏死和肺内感染。FHA主要为中心脱位和假体松动，后改行THR。THR组1例由于早期过度运动引起发生脱位，经麻醉下手法复位后卧床1个月，随访期内未再发生脱位。另有1例3年后发生假体松动，需二次手术翻修，2例发生深静脉血栓，给予抗凝治疗，无死亡病例。THR组并发症发生率较IF组明显降低，有显著差异(P<0.05)。见表2。表2 各组术后并发症发生情况(略)

　　2.3 各组患者术后功能评价

　　髋关节功能采用Harris评分标准，经Ridit分析，THR组术后功能状况明显优于其他两组(P<0.05)，FHA组功能优于IF组，但无显著性差异(P>0.05)。IF、FHA、THR 3组间方差分析(F=5.853，P<0.01)，提示3种术式疗效有差别，同时通过LSD和SNK两两间比较均发现，THR与IF、FHA疗效均有统计学意义(P<0.01，P<0.05)，故THR疗效明显优于IF、FHA。见表3。表3 各组患者术后功能评价(略)

　　3 讨 论

　　股骨颈骨折移位时容易压迫旋股内侧动脉或其骺外侧分支，很容易导致股骨头的缺血性坏死。由于股骨头血供独特性，股骨颈骨折发生骨折不愈合率达15%，股骨头坏死率高达20% ～30%〔2〕，而且治疗效果与其他部位的骨折相比明显较差，不仅骨折不愈合率、股骨头坏死率较高和其他并发症较多，而且在多数报告中，还有一定的死亡率〔3〕。如何提高股骨颈骨折的愈合率及降低股骨头坏死率，减少各种并发症是目前骨科医师面临的难题。复位内固定手术具有手术时间短、创伤小、对术前患者耐受手术要求比较低、便于术后护理的特点。内固定手术多主张早期急诊手术(8 h内)、解剖复位、坚强固定、尽量保护血运〔4〕，但老年人多合并有内科疾病，能急诊手术病例并不多。笔者统计IF组Harris评分优良率不及THR组，原因主要是股骨头缺血性坏死、骨折不愈合再移位等并发症引起的髋部疼痛、畸形和功能受限。IF以后卧床时间要明显长于THR组且并发症较多，THR或FHA后3～5 d，患者一般均能扶拐下地行走，功能恢复快，从而减少了卧床时间和院内感染的发生率。Roden等〔5〕研究表明，5年时IF组有34/53的病人再手术，再手术率较高。由于目前尚未有较好的方法解决股骨颈骨折不愈合及股骨头坏死的情况，对于体质较好的老年移位性股骨颈骨折患者选用THR是比较好的治疗方法，疗效优于IF。

　　FHA的手术时间、出血量要少于THR，下地负重时间与THR无明显差异，比IF卧床时间明显缩短，促使老年患者早日离床，尽快恢复生活自理能力，提高生活质量，减少了长期卧床引起的并发症。FHA具有手术创伤小、出血少、操作简单、费用低、易于掌握等优点，但术后髋部疼痛、假体柄的松动多于THR，髋臼易磨损，不适合于相对较年轻、活动量较大患者，常常由于松动、疼痛和髋臼磨损而需翻修改行THR。综合考虑，因其手术创伤小、出血少、对身体储备功能要求低，故笔者认为对于65岁以上身体条件差、预期寿命短、难以承受较大手术而且对活动能力要求不高或80岁以上患者，可考虑行FHA。

　　THR术后疼痛少而轻，而且不存在由于髋臼磨损所带来的髋部疼痛、人工股骨头内陷而需要二次手术等缺陷，术后功能佳，无髋臼磨损，术后翻修率低。有深静脉血栓形成的并发症,应引起重视，并采取措施加以预防。选用FHA还是THR治疗股骨颈骨折，还存在争议〔6〕。THR在术后髋关节功能评定方面优于FHA，笔者认为对体质较好、预期寿命较长或合并有患髋骨性关节炎的患者，宜首选THR。虽然目前THR存在手术时间较长和术中出血较多的缺点，但随着人工关节研究的不断深入，假体材料、工艺设计以及置入技术等方面也在不断完善，临床效果逐渐提高。故THR治疗老年移位性股骨颈骨折，特别是对活动能力要求较高、期望寿命较长和体质较好的患者，效果较好，值得推广。

　　【参考文献】

　　1 王 东,刘新房,寇伯龙,等.人工股骨头置换与全髋关节置换治疗老年股骨颈骨折〔J〕.骨与关节损伤，2004;19 (7)：4546.

　　2 胥少汀,葛宝丰,徐印坎,主编.实用骨科学〔M〕.第3版.北京:人民军医出版社，2005：687.

　　3 Bhandari M，Devereaux PJ，Swiontkowski MF,et al.Internal fixation compared with arthroplasty for displaced fractures of the femoral neck.A metaanalysis〔J〕.J Bone Joint Surg Am，2003;85A:167381.

　　4 刘建国，陈洪瑜,姜 涛,等.全髋关节置换与内固定治疗股骨颈骨折临床疗效分析〔J〕.中国骨与关节损伤杂志，2005;20(10):654.

　　5 Roden M，Schon M，Fredin H.Treatment of displaced femoral neck fractures:a randomized minimum 5 year followup study of screws and bipolar hemiprostheses in 100 patients〔J〕.Acta Orthop Scand,2003;74(1):424.