老年肱骨近端粉碎性骨折42例的治疗体会
发表时间：2010-08-20 浏览次数：371次
作者：杨磊 作者单位：广东省湛江市第二人民医院骨科，广东湛江 524003
【摘要】 目的 总结老年肱骨近端粉碎性骨折患者的治疗经验。方法 42例老年肱骨近端粉碎性骨折采用手术切开复位内固定治疗，术后加强功能锻炼。结果 所有患者均得到随访1～2a，骨折全部愈合，无感染病例，关节的活动范围基本达到正常范围。结论 对无其他器官并发症的老年肱骨近端粉碎性骨折患者，应尽早作手术治疗，术后加强功能锻炼可取得满意的疗效。
【关键词】 骨折;肱骨;内固定
肱骨近端骨折是临床常见的一种骨折，占全身骨折的4%～5%。老年患者占此类骨折的相当比例，而老年人的骨折常伴有骨质疏松和肩关节的病变，所以其治疗有其特殊之处。为总结经验，本文就我院2000年1月至2005年12月的42例老年人的肱骨近端粉碎性骨折的资料进行分析，现将结果报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组42例，男22例，女20例;年龄65～71岁，平均68岁;均为新鲜骨折。受伤原因：车祸12例(占28.6%),摔跤30例(占71.4%)。所有患者术前均摄肩关节正位片，因疼痛均没有摄肩关节腋位片和切位片。按Neer分型(经X线片和手术证实)，二部分C型骨折15例，三部分骨折25例，四部分骨折2例。骨折伴脱位的病例中二部分骨折3例，三部分骨折5例。发病至手术时间为1 h～5 d。
1.2 方法
全部病例均在全麻下手术，手术取仰卧位，并向健侧倾斜30°左右。采用三角肌胸大肌间隙入路，游离头静脉，并将其牵向内侧(如三角肌发达的，可在三角肌的锁骨部切断1 cm左右，将胸大肌、肱二头肌短头、喙肱肌牵向内侧，肩胛下肌是否切断看暴露情况决定)。纵向切开关节囊暴露骨折。确定肱二头肌长头腱(这是术中确认骨折类型的明显标志，同时也是骨折复位的标志),明确骨折的分型，松解并辨认骨折块，但不要过度松解软组织，以减少骨折块的血供破坏和缺血的可能。对于二部分移位粉碎骨折，大结节骨折用松质骨螺钉固定，外科颈骨折用克氏针固定。对于三、四部分骨折，均用克氏针从远端向近端钻孔固定。术后用石膏作外固定1周。
1.3 结果
本组病例均得到1～2 a随访，内容包括骨折愈合及关节功能恢复情况。患者术后初期均出现不同程度的关节僵硬，其中克氏针有不同程度的脱出5例，但不影响骨折的愈合。伤口均一期愈合，无感染病例。关节僵硬病例经术后的功能锻炼，关节的活动范围基本达到正常范围，不影响生活质量。术后1 a取出克氏针，本组骨折全部愈合。
2 讨论
肱骨近端骨折临床常见，而粉碎性骨折多见于骨质疏松的老年患者[1]。老年患者肱骨骨折的治疗目的在于恢复一个无痛、活动范围正常或接近正常的关节，所以治疗是否得当，直接关系到肩关节功能恢复的好坏。而治疗方法又是根据骨折的类型来选择的。Neer分类法是按照移位骨块的数目(移位超过1 cm或成角超过45°)而不是骨折线的数目分类的，其对治疗方法的选择和预后的估计有较好的价值。
粉碎性骨折特别是Neer分类的三、四部分骨折，其损伤不仅破坏肩袖的功能，同时还会影响肱骨头的血运供应，一般保守治疗的效果较差，因此大多数学者主张手术治疗[2]。老年肱骨近端粉碎骨折，手术时不仅要恢复骨折，同时还要注意保护肱骨头的血运以免肱骨头发生缺血性坏死，并修复肩袖。但Neer三、四部分骨折采用AO钢板固定有很多不足之处，主要表现在钢板固定需要广泛剥离软组织，对肩袖损伤大;老年人的骨质疏松，螺钉固定不牢靠，易松动;钢板放置的位置过高可引起肩峰下撞击，也影响肩关节的外展功能[3]。因而本文采用了克氏针固定。笔者的治疗体会是：对无其他脏器并发症，能耐受手术的老年患者，均以手术治疗，手术中骨折应在对位对线达到解剖复位，这样可以避免术后肩峰下撞击;结节的复位和固定是恢复肩袖功能的关键所在，用克氏针固定应避免从近端向远端穿针固定，因为这样在术后肩关节功能锻炼时克氏针才不会影响肩关节的外展活动，防止肩关节挛缩。
手术中注意保存骨折块的血运至关重要。肱骨近端的血液主要由旋前动脉前外侧支和旋肱后动脉后内侧支及其血管吻合网组成。所以术中应注意保留与骨块相连的软组织，以减少骨块缺血，避免骨折的延迟愈合或不愈合。特别是Neer三、四部分骨折应尽早手术，如手术延迟数天，由于软组织挛缩、瘢痕的形成和骨质疏松，肱骨头的复位就相当困难;且需剥离软组织的范围也会增加，影响骨折的血运和增加肩袖的损伤。
关节的挛缩、关节僵硬是常见的并发症，二部分骨折手术患者肩关节经过一段时间的康复治疗后，肩关节功能便可基本恢复。而三、四部分骨折患者，由于患者年龄大、合并症多、骨质疏松、内固定不牢、术后外固定时间相对较长限制了患者不能早期功能锻炼等原因，术后肩关节挛缩、关节僵硬较重。所以功能锻炼对老年肱骨近端粉碎性骨折患者的术后康复至关重要。对二部分骨折患者，外固定1周后可进行肩关节的功能锻炼，如钟摆运动、肩关节的外展运动等;骨折愈合后，可进行爬墙运动或用棍操等。对三、四部分的骨折患者，康复锻炼应适当延长，本组一般在术后3周开始，活动的强度由少到多逐渐增加，以防内固定的松动和骨折的移位出现。
骨折的不愈合和肱骨头坏死也是常见的并发症，但本组未出现骨折不愈合和肱骨头坏死。对四部分骨折的患者，如条件许可，可一期行肱骨头置换术以防止骨折不愈合和肱骨头坏死。本组有2例四部分骨折患者未出现肱骨头坏死，这可能与手术中注意保存骨折块相连的软组织有关。所以对四部分骨折的患者，若术中见骨折块有软组织相连可暂缓人工关节置换。但对于那些没有适当的骨质及软组织相连或者无法达到可靠的内固定的患者，就应行人工关节成形术。
【参考文献】
[1]CAMPBELL W C.坎贝尔骨科手术学[M].卢世璧，主译.9版.济南：山东科学技术出版社，2004：2230.
[2]张亚菲，庞贵根，张涛，等.肱骨近端骨折手术与非手术治疗方法疗效分析[J].中华创伤骨科杂志，2005，7(11)：10441047.
[3]黄强，王满宜，荣国威，等. 复杂肱骨近端骨折的手术治疗[J]. 中华骨科杂志，2005，25(3)：159164.
