老年股骨转子间骨折的治疗进展

　　作者：李奇志 作者单位：河北省威县人民医院，河北 邢台 054700

　　【关键词】 老年 股骨转子间骨折

　　股骨转子间是老年人常见的骨折部位，随着社会的老龄化，老年人发生股骨转子间骨折的几率呈上升趋势。早期手术治疗可以使患者早期开展功能锻炼，大大降低长期卧床引发的并发症，并能显著降低死亡率。本文就老年股骨转子间骨折的治疗进展作一综述。

　　1 骨折特点

　　股骨转子间骨折的平均发生年龄较高，骨质疏松症是主要原因〔1〕。老年病人的另一特点是术后易引起各种并发症，如肺部感染、心脑血管疾病、深静脉血栓、固定失败。考虑到以上因素，对老年转子周围骨折应做好充分的术前准备，积极治疗各种并发症。股骨转子间骨折手术时应选择对呼吸、循环系统影响较小的麻醉方式，充分估计病人对手术方式和内固定的耐受性，尽可能做到创伤小、固定可靠、手术时间短，尽早进行康复功能练习，预防和控制肺部和泌尿系感染、水电解质及酸碱平衡等并发症发生。常规应用低分子肝素可有效预防深静脉血栓的形成，术前术后应进行抗骨质疏松治疗。

　　2 治疗方法

　　2.1 角钢板内固定 角钢板的刃部和钢板是一整体结构，有一定的强度，一定宽度待槽的刃部承重方向接近于股骨头所承受的压缩合力方向，但是对于转子间粉碎骨折，其入点设计、角度尺放置是很困难的。角钢板无动力加压作用，术后患者早期活动易造成髋内翻、钉板断裂、松动等并发症，目前临床应用较少。

　　2.2 滑动加压固定系统 动力髋(DHS)是按照人体的解剖特点和生物力学原理进行设计，可将股骨头所受的各种应力分解为轴向压应力和与之垂直的应力。轴向压力可以使断面靠拢加压并获得稳定，促进骨折愈合〔2〕。DHS对稳定型骨折的疗效是肯定的，但对转子间粉碎骨折伴骨质疏松的患者使用DHS治疗，失败率可达42%～56%〔3〕，多为螺钉切破股骨头、钢板断裂和螺钉自股骨干翘出〔4〕。究其原因，主要是骨质疏松患者的骨质脆弱，难以支持坚强的内固定。由于DHS的钢板位于负重线外侧，内侧皮质骨的缺损所致的内翻应力加与内固定器上，将导致螺钉切割股骨头。钢板交界处折断或钢板远端螺钉拔出，远端骨干向内移位导致髋内翻、肢体短缩畸形〔5〕。针对骨质脆弱，许多学者用不同的方法对内固定进行强化。Szpalski等〔6〕对75岁以上的转子间骨折患者进行骨水泥强化治疗发现，骨水泥强化后可显著提高螺钉的把持力，术后患者可釉早期下床活动，随访关节功能良好，未见螺钉和骨折移位。张旭军等〔7〕在尸骨上进行DHS加骨水泥强化表明：复合磷酸钙骨水泥强化可显著改善螺钉初始松动加载力。

　　2.3 髓内固定系统 Gamma钉是一种髓内固定器材，其力臂短，弯距小，作用于内固定物的应压力和张应力相应减小，局部加压作用也更为直接，而且采用半闭合操作，对骨折愈合干扰小。股骨近端髓内钉(PFN)是针对Gamma钉的设计缺陷进一步改进而成的。包括钉体直径减小，长度增加，髓内钉外翻角减小，近端由2枚螺钉固定股骨头。穿过主钉的近端2枚拉力螺钉平行于股骨颈，在防止骨断端旋转和促进骨折端的加压作用方面较Gamma钉更为明显〔8〕。PFN钉体细长，近端2枚拉力螺钉较细，减少了拉力螺钉对股骨头的剪切力和主钉远端的应力集中〔9〕，降低了螺钉穿出股骨头和股骨干的发生率〔10〕。

　　2.4 人工假体置换术 人工假体置换术目前主要应用于治疗各种髋关节疾患，包括股骨颈骨折、股骨头坏死，类风湿关节炎等。国外应用人工关节置换术治疗此类骨折已有报道。而国内应用人工假体〔11〕治疗股骨转子间骨折者少有报道。人工假体置换术治疗老年骨质疏松患者不稳定的股骨转子间粉碎性骨折，能迅速恢复患肢功能，减少髋内翻畸形、骨折延期愈合、不愈合及因长期卧床而导致的坠积性肺炎等并发症的发生。应用人工假体治疗股骨转子间骨折应严格掌握适应症：患者必须是70岁以上，患有骨质疏松症，不稳定、粉碎性的转子间骨折。高龄股骨转子间骨折和内固定失败者，多存在骨质疏松、转子及股骨距缺损等，普通假体难以重建和稳定，会导致假体松动、下沉，带有股骨距假体可以克服此缺陷。关节置换术适用于不稳定型转子间或转子下粉碎骨折、严重骨质疏松的患者。对于行全髋置换还是人工股骨头置换，应结合患者预期寿命，髋臼情况和患者的身体情况及经济能力考虑〔12～13〕。临床研究表明，人工假体治疗老年不稳定的股骨转子间粉碎性骨折及内固定失败者疗效满意。总之，关节置换是转子间骨折治疗方法的一种选择，但要严格掌握适应证。

　　2.5 外固定架 现在使用的外固定架有单臂多功能外固定架和AO外固定架等多种类型。其优点是创伤小、出血少、可早期活动、死亡率低。缺点是不易护理、易出现针道感染、不适于不稳定性转子间骨折。但对于高龄、全身状况较差的病人可以采用外固定架治疗。

　　3 并发症

　　3.1 近端固定滑脱 最常见的髋部滑行加压螺钉固定失败是由于骨折近端和加压螺钉与股骨头分离而形成的内翻塌陷畸形，发生率在一些骨折类型可以达到20%左右〔14〕。这种并发症多于术后4个月发生，病人的年龄、骨质疏松的程度、骨折的类型、骨折复位的质量以及螺钉的头部在股骨头内的位置等都与滑脱的发生有关，但对于他们之间的相关性及每种因素的重要性还缺乏明确的统计。大多数学者认为螺钉的中线位置和其深度是最为重要的。近年来，Baumgaertner〔15〕描述了一种髋部螺钉有价值的估计方法，即测量tipapex的距离(tipapex distance,TAD),这种新的测量技术用一个很小的数值描述螺钉的位置，它是通过测量在X线正侧位片两种情况下螺钉尖到股骨头顶的距离，分别为Xap和Xlat，而TAD=Xap+Xlat。螺钉周围在表浅位置的错位不是特异性的，只有螺钉头到股骨头顶的实际距离被认为最有意义，他们监测的转子间骨折及滑动螺钉脱出的患者，发现不管是否存在如病人的年龄、骨折的稳定程度、复位的质量及所用固定器械的类型和角度等诸多不同因素，没有发生滑脱的患者其TAD值小于27 mm，相反，当TAD值超过45 mm时，滑脱的发生率增加到60%。多元性回归分析表明，TAD的大小不是造成滑脱的唯一因素，骨折不稳定和病人的年龄增加也是预测髋部滑动加压螺钉滑脱的因素。采用双因素回归分析TAD与滑脱的关系可用于判定滑脱的危险性，提倡术中在骨折复位和导针放置后以及为螺钉打孔前通过常规估计TAD值来促进手术的实施，如果导针的位置估计其TAD大于25 mm，很有必要去重新估计复位程度及重新放置导针。虽然多因素分析所得复位不良与滑脱危险性的相关无统计学意义(可能是复位不良倾向于使TAD值增大的缘故)，但转子间骨折的复位质量与滑脱的危险性也是相关的，研究中发现骨折复位不好发展为滑脱的可能性是复位良好的3倍。

　　3.2 骨折不愈合 无论何种治疗的方法，转子间骨折发生骨折不愈合的可能性很小，发生率为1%～2%。这是由于骨折线通过骨松质，该部位有丰富的血液供应。但是，如果采用复杂的内固定方法或手术操作复杂、粗糙，可能会干扰骨折部位的血供，骨折不愈合的发生率会增加。Mariani〔16〕报道20例骨折不愈合的患者，发现19例是由于内侧骨距连续性缺失而造成的不稳定的，如果病人在骨折固定4～7个月后髋部疼痛，X线片显示连续性缺损，即可诊断为骨折不愈合。固定失败后发生骨折不愈合，可作为原因也可是结果。由于骨折处大量骨痂及点状硬化形成，故骨折不愈合常常不易明确诊断。对每个骨折不愈合的患者都必须排除或明确是否有潜在性感染。已形成内翻的转子间骨折的不愈合的治疗方法包括外翻骨切除、重新固定和骨移植。

　　3.3 血栓形成 静脉血栓形成是老年股骨近端骨折常见的并发症。静脉造影证实如果没有预防性治疗，股骨近端骨折后深静闽血栓(DVT)的发生率约为40%～90%，目前还未找到治疗这种并发症的最好方法。对于DVT和肺梗死的预防包括采用阿司匹林、华法林、小剂量的肝素、低分子肝素、右旋糖酐等治疗以及外界气压、弹性袜、早期活动和腔静脉过滤等的使用〔17〕。

　　3.4 感染 在手术中应恰当使用抗生素，彻底清创、冲洗及缝合后要接上负压引流管。Burneit〔18〕用双盲法研究并证实了预防性使用抗生素对减少伤口感染的价值，对于股骨近端骨折患者术前预防性使用抗生素的良好效果已经被广泛接受。在骨折愈合的前后都有发生感染的可能，症状包括髋部不明原因的疼痛、活动范围受限、血沉加快，白细胞数量增加以及发热，若发生以上症状，则必须进行抗生素治疗及清创，如果骨折未愈合而固定稳定，则固定物不必取出，若感染侵犯髋关节，建议移去内固定并清创同时实行关节成形术。

　　4 器械改进

　　预涂羟基磷灰石(HA)的动力髋钉：HA具有高度的生物相容性，骨诱导能力强，预涂在螺钉表面可形成微孔，诱导骨组织长入〔19〕，提高固定强度。Moroni等〔20〕对骨质疏松患者分别行预涂HA的DHS螺钉固定与普通DHS螺钉固定，术后6个月随访发现，预涂HA的DHS螺钉使用方便安全，明显降低了术后颈干角丢失，螺钉切出股骨头等并发症，术后关节功能Harris评分优于普通组。股骨侧方转子支撑钢板(LSP)：钢板与滑动加压钉系统配合使用，钢板的远端可用螺钉和DHS固定。钢板的近端可用螺钉固定大转子或使用防旋螺钉固定到股骨头或颈，增加骨折稳定性，降低骨折压缩时的轴向移位，减少螺钉切割股骨头的发生率和肢体缩短〔21〕。Talons钢板：Talons钢板是DHS的改进器械，在宽罗纹螺钉的末端有两组相对的、可伸缩的倒钩，当拉力螺钉打进股骨头后，通过伸展的倒钩与骨质的咬合，增加螺钉与股骨头的把持力，抵抗旋转，降低穿钉率，尤其适合于骨质疏松性。手术的关键在于要将拉力钉打到股骨颈轴线下方，头颈交界处〔22〕。Medoff钢板(MSP): Medoff钢板(MSP)是在DHS基础上的改进，对侧方钢板改进允许轴向加压，通过沿股骨颈和股骨干的双轴加压，可以把不稳定型骨折转变为稳定型〔23〕，促进骨折愈合。动力学实验证明〔24〕，对于不稳定型转子间及转子下骨折，MSP较DHS和Gamma钉更能提供稳定的结构，但其强度较小，最大负荷只有DHS和Gamma钉的50%。经皮压缩钢板(PCCP):由2个拉力螺钉和1块带3个侧孔的钢板组成，可通过小切口固定骨折。Gotfried等〔25〕在尸体标本上证实PCCP有足够的抗弯强度和旋转稳定性。Laufer等〔26〕报道，由于其创伤小，可早期锻炼，PCCP组的近期和远期疗效都优于DHS组。但手术技术要求较高，且要在C臂、X线机监视下进行。

　　5 展望

　　股骨转子间骨折多发生在老年人，与骨质疏松密切相关，对骨质疏松的预防和治疗显得尤其重要。通过髋部骨量和骨强度的研究对髋部骨折的危险度进行预测是目前研究的方向之一。许多抗骨质疏松药物如降钙素、二磷酸盐等经过国外大样本长期随访证实有降低髋部骨折发生率的作用。因此，目前研究的重点是找到最佳的药物治疗方案，以达到最佳的预防效果，减少髋部骨折的发病率。另外，加强对现有各种固定方法的改进，使其更好的符合股骨上段的生物力学要求，对提高手术疗效和减少手术并发症具有及其重要的意义。

　　【参考文献】

　　1 董纪元,李国宏,胡永成,等.老年人股骨转子间骨折围手术期的治疗分析〔J〕.中华骨科杂志, 2000;20(8):4769.

　　2 Taeger G, Schmid C, Zettl R, et al. Stable and unstable pertrochanteric femoral fracture〔J〕. Unfall Chiurg，2000;103(9):7418.

　　3 Haidukewych GL, Israel TA, Berry DJ. Reverse obliquity fractures of the interrochanteric region of the femur〔J〕.J Bone Joint Surg(am),2001;83(5):64350.

　　4 王修卓,彭完全.动力髋螺钉治疗老年股骨转子间骨折〔J〕.中国医师进修杂志,2006;29(11):489.

　　5 Adams CI,Robinson CM.Prospective randomized controlled trial of an intramedullary nail versus dynamic screw and plate for intertrochanteric fractures of the femur〔J〕. Orthop Trauma, 2001; 15(6):394400.

　　6 Szpalsk M, Descamps PY, Hayez JP, et al. Prevention of hip lag screw cut out by cement augmentation〔J〕.Orthop Trauma,2004;18(1):3440.

　　7 张旭军,裴国献.不同直径螺钉对复合磷酸钙骨水泥强化骨质疏松股骨颈生物力学的影响〔J〕.实用医药杂志，2002;19(11):8379.

　　8 Steinberg EL,Blumberg N,Dekel S.The fixation proximal femur nailing system: biomechanical properties of the nail and a cadaver study〔J〕.J Biomech, 2005;38(1):638.

　　9 Pavelka T,Kortus J,Linhart M.Oste osynthesis of proximal fem oral fracture using short proximal fem oral nails〔J〕.Acta Chir Orthop Traumatol Cech, 2003;70(1):318.

　　10 许守祥,牟海波,戴学国.Gamma钉与股骨近端髓内钉治疗老年股骨转子间骨折的比较分析〔J〕.中华创伤骨科杂志,2006;8(6):58960.

　　11 杨国敬,张力成,林利兴,等.人工髋关节置换治疗内固定失败和高龄严重转子间骨折〔J〕.实用骨科杂志,2003;6：489.

　　12 梁雨田,唐佩福,郭义柱,等.90岁以上非稳定性转子间骨折患者人工股骨头置换术〔J〕.中华创伤杂志,2004,2(11):6545.