胸腰椎爆裂骨折远期疗效分析
发表时间：2010-08-10 浏览次数：394次
作者：赵洪锋 许美丽 作者单位：包头医学院第二附属医院骨科，内蒙古包头014030
【摘要】 目的:分析经后路椎管减压、AF钉内固定治疗胸腰椎爆裂性骨折远期疗效。方法：全麻下，俯卧位，采用后正中入路，数据应用SPSS11.0软件包处理，采用t检验。结果：椎体前缘高度由术前压缩55%(35%～75%)恢复到术后85%(75%～95%)(P<0.05)，随访椎体前缘高度87% (P<0.05)，椎管内移位骨块复位率达93.5% 。结论：后正中入路AF钉复位固定髂骨行横突间植骨治疗胸腰椎爆裂性骨折,手术操作简单，远期疗效满意。
【关键词】 胸腰椎;爆裂性骨折;外科手术;AF钉;内固定
80年代以后，随着椎弓根螺钉及其内植物在临床上的广泛应用，使脊柱骨折的解剖复位以及临床神经系统功能的恢复有了很大的进步。我院1999年以来采用经后路椎管减压、AF钉内固定治疗胸腰椎爆裂性骨折(Thoracic-Lumbar vertebrae Burst Fracture, TLBF)19例，经6.5年随访，远期疗效满意，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组19例中，男12例,女7例;年龄20～59岁,平均39.5岁。致伤原因：坠落伤13例，车辆交通事故6例，复合伤5例。骨折部位：T111例,T125例,L16例,L25例,L32例。神经功能按ASIA(American Spinal Injury Association)分级标准：A级2例,B级4例,C级5例,D级6例,E级2例。按McAfee分类：稳定爆裂性骨折8例;不稳定爆裂性骨折11例。手术前椎体前缘高度18.2(17.5±2.1)mm，椎体后缘高度29.8(28.5±2.3)mm,椎管狭窄指数按Wolter分类：指数0(2例)，指数1(8例)，指数2(6例)，指数3(3例)。Cobb′s角手术前平均18.6°(18.8°±1.5°)。伤后均1周内行手术。术后平均18个月取出内固定。
1.2 手术方法
全麻下，俯卧位，后正中入路。术中拍片定位后，部分或全部椎板切除，取合适AF钉植入，台下同时过伸位牵引，矫正后凸畸形，取髂骨横突间植骨，置负压吸引。
1.3 统计方法
所有数据输入计算机应用SPSS11.0软件包处理，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
本组切口均一期愈合。随访采用门诊预约检查，常规检查X-ray或CT。平均随访6.5年。椎体前缘高度由术前压缩55%(35%～75%)恢复到术后85%(75%～95%)(P<0.05)，随访椎体前缘高度87%(P<0.05)，椎管内移位骨块复位率达93.5%。Cobb′s角由术前平均18.6°恢复至术后1.9°;内固定取出后2年，椎体前缘高度恢复到90%，部分椎管内有移位骨块复位率达96%。生活能力：7级6例，6级2例，5级1例，4级2例，3级2例，1级4例。复查随访, 1例术后20个月内固定断裂;其余脊柱无不稳征象，植骨全部愈合。
3 讨论
胸腰椎位于胸椎和腰椎的移行区, 应力较集中，高能量轴向压缩载荷作用往往导致该部位的爆裂性骨折。10%~20%有第二椎体骨折。椎体压缩性损伤是造成脊柱爆裂性骨折的主要因素，也是危及脊髓的重要原因。因此，恢复椎体必要的高度是治疗胸腰椎骨折的重要目的之一，与恢复椎管形态和解除脊髓受压关系密切[1]。复位的目的是尽可能恢复脊柱原有的解剖关系，换句话说，只有脊柱序列的解剖复位，残存的脊髓神经功能才有可能恢复，重建脊柱的稳定性可防止继发脊髓损伤，减少疼痛，方便早期康复。椎管间接减压即通过不干扰椎管结构，经有限的椎板减压，使用后路内固定器进行骨折复位,恢复脊柱解剖结构，以达到扩大椎管减压的目的，重建脊柱获得牢固的稳定性,提高植骨融合率。本组病例均行有限椎板减压，5例病人在实施椎板减压的同时经椎管内壁对前方骨块行直接挤压复位，有效地恢复了脊柱的解剖关系，随访椎管的容积由术前平均狭窄40%增加到术后的平均狭窄20%，3例前方未完全复位的骨块随访吸收，这与文献[2]的研究一致。Cobb′s角由术前平均18.6°恢复至术后1.9°，椎管面积由术前的平均狭窄62%恢复至术后的平均狭窄32.8%,恢复近50%,随访发现脊髓神经功能恢复与术前椎管狭窄明显相关,而与术后椎管狭窄不相关。对于脊髓完全损伤的病人,即使行前路直接减压也无法挽救脊髓的功能;而脊髓不全损伤的病人,由于后纵韧带多无损伤,间接减压亦常有较好的疗效。通过以上病历讨论，我们体会到：(1)脊柱骨折手术最佳时机：脊髓完全性损伤者以伤后6h为佳，12h以内亦应争取;伴明显骨折脱位者应争取在伤后1周内施术，超过两周手术者松质骨较难复位而骨折复位不满意,椎体高度未恢复,反复累计性负荷及应力作用，易导致钉的松动或折断。(2)术前仔细阅读X平片、尤其是CT片，确定每个椎体的进钉点及进钉角度特别重要：不同部位、不同椎体的进钉点、进钉角度均不同，尤其是当横突合并骨折时，常规的定位方法常常不能奏效。术中充分利用C-臂机透视,定位钻空钉道后用细克氏针探椎弓根各壁,尽量保持钉位对称也是保证手术成功的关键。本组1例因两侧钉不对称，术后出现螺钉断裂。(3)后路手术因不能见到病变的椎体，尤其对于椎板后柱无损伤的病例，术前结合X平片、CT片或者术前定位尤为重要，手术中定位不准，该固定的椎体无固定，而不该固定的椎体反而固定，不但耽误手术时间，而且反复摄片定位，又增加手术感染的机会。我们的体会是手术前充分利用临床资料，寻找线索，手术中根据局部的解剖特点可达到定位的准确无误。(4)先手术台下对抗牵拉再配合器械复位,更有利于恢复椎体的高度解剖复位和神经通道的形态。尽管AF系统独特的设计赋予该装置完美的复位和固定功能，可凭借通过调节螺杆中部的正反角度螺栓提供轴向撑开以恢复中柱高度和生理前凸，但是AF只有6°和12°，对于前柱压缩严重的椎体拉伸力仍感不足,达不到良好的复位效果。过分依赖器械的杠杆力量复位,使局部的力量过大,易引起螺钉弯曲、折断，因此，手术中的对抗牵引复位是必不可少的。(5)脊柱内固定手术成功的标志是骨折愈合或植骨融合，因此，我们的经验是：AF钉复位固定脊柱骨折常规取髂骨行横突间植骨,手术操作简单，因病人俯卧位手术，髂骨骨块易于获得。植骨后若复位满意,椎体高恢复正常,经2～3个月配带腰部支具可达骨性愈合。本组病例中无横突间植骨融合后钉断裂者,说明后路植骨的可行性。我们认为椎体间(即承重轴上)的植骨融合最可靠,螺纹状融合器(threaded fusion cage,TFC)椎体间植骨融合是发展方向。
【参考文献】
[1] 侯树勋.胸腰椎骨折的治疗[J].创伤外科杂志,2003,5(4):241.
[2] 戴力扬.胸腰椎爆裂性骨折后椎管重建:兼论胸腰椎爆裂性骨折非手术治疗的意义[J].中华外科杂志,2000,38(8):610.
