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《外科学其他》

带锁髓内钉治疗胫骨多处骨折36例

发表时间:2010-07-14  浏览次数:338次

  作者:朱曙光 王殷红 作者单位:311600 浙江省建德市第一人民医院

  【关键词】 带锁髓内钉 胫骨 多处骨折 36例

  胫骨多处骨折是临床上较为常见的胫骨骨折复杂类型之一,一般的治疗方法如石膏外固定和骨牵引钢板内固定等,有较多并发症,目前已被带锁髓内钉所取代[1]。本院2000年5月至2007年5月,采用带锁髓内钉微创内固定治疗胫骨多处骨折36例,疗效满意。

  1 临床资料

  1.1 一般资料 本组36例,其中男26例,女10例,年龄21~63岁(平均41.5岁);交通伤15例,重物砸伤9例,高处坠落伤7例,钝器击伤5例;闭合性骨折20例,开放性骨折16例(按Gustilo分类,Ⅰ型9例,Ⅱ型7例);伴腓骨骨折26例;合并胸腹伤5例,脑外伤3例。受伤至手术时间2h~10d(平均4.5d)。

  1.2 手术方法 采用连续硬膜外麻醉,取仰卧位。对开放性骨折,先行伤口清创处理。作髌腱正中纵切口,于胫骨平台下1cm处开孔,若骨折端容易复位,可经皮用多把固定钳复位并维持固定骨折段,若骨折端复位困难,可在各骨折处行小切口,直视下解剖复位并用复位钳分别临时固定。闭合性骨折采用有限扩髓技术,开放性骨折采用非扩髓技术。根据术前X线片选择粗细长度适宜的髓内钉,在“C”型臂X线机监视下打入髓内,安装瞄准器先固定远端锁钉后沿胫骨力线向近端轻轻反抽轴向加压,再锁定近端钉。闭合性骨折有明显骨缺损者可一期植骨,开放性骨折二期植骨。术后常规应用抗生素预防感染。术后第2天即鼓励患者在无痛条件下行下肢无负重功能锻炼,4~6周后部分负重扶拐行走,定期复查X线片,视骨痂生长情况考虑是否弃拐完全负重行走。

  2 结果

  36例均得到随访,随访时间6~26个月(平均15个月)。均于4~10个月(平均6.5个月),达到骨性愈合,无感染、筋膜间隔综合征、内固定断裂及畸形愈合等并发症。按Johner-Wruch标准功能评价[2],优28例,良8例。

  3 讨论

  胫骨多处骨折多由高能量创伤引起,常合并局部软组织的广泛严重挫伤,易发生皮肤坏死、小腿骨筋膜间隔综合征等并发症;骨折部位多位于骨干区,骨折块移位不规则,多有保留环形完整的节段性骨折块。以往的石膏外固定和骨牵引对骨折的稳定作用差,无法起到有效复位和固定,现只作为术前的临时制动;接骨板固定,需较长的接骨板,暴露范围大造成周围软组织进一步损伤,影响骨折端血运,降低局部组织抗感染能力,即使是微创的手术,以桥接方式固定也有不同程度的骨膜剥离,对仅存的来自软组织血运也有不同程度的损害,并且接骨板是偏心固定,属应力复合装置,比髓内钉中心固定的应力分担装置承受更多的应力,而且力臂较髓内钉短,易造成内固定的折断松动。带锁髓内钉作为弹性固定 ,在稳定骨折端的情况下,骨折端间的微动也有利于骨痂的形成;中心固定,骨折端有应力分享,允许早期负重;静力固定骨折可得到稳定的固定,并能控制骨折端的旋转和长度,力臂长,不易折断。目前,带锁髓内钉已成为胫骨多处骨折的首选。

  治疗胫骨多处骨折,复位本身比较难,又大多采用强度较大的实心髓内钉,术中闭合穿钉常有技术困难,若盲目操作易造成软组织进一步损伤,骨折处微创有限切开可在直视下对多个骨折处同时进行精确复位,这对骨折部位骨膜及周围软组织损伤不大,对血供无明显影响,并可缩短手术时间,减少感染及医务人员过多接受放射线照射,同时可直接取扩髓的骨屑植于骨折端有利于骨折愈合,并且多个小切口也有利于引流减压防治小腿骨筋膜间隔综合征。本组21例行微创切开复位,无一例发生感染、骨不连及小腿骨筋膜间隔综合征。

  扩髓后可以置入较粗的带锁髓内钉,髓内钉与髓腔接触面积增大,增加稳定性,松质骨碎屑聚集填充于骨折端有内植骨作用,使骨折愈合时间缩短[3]。对开放性骨折髓内钉并非绝对禁忌,软组织处理是决定开放性骨折治疗结果的最重要因素,所以正确评估创伤,彻底、系统地清除污染物和失活组织,反复冲洗、引流、早期闭合创面是关键[4]。但是开放性骨折扩髓,在早期因血运减少可致更多骨坏死,可能增加髓腔污染。本组为防止髓内感染,减少发生感染的机率,对开放性骨折病例不行扩髓处理,均在严格清创下置入髓内钉,无一例感染。

  多处骨折易造成短缩、成角、旋转畸形,并且在手术中很难判断短缩和旋转情况。胫骨功能复位的要求是:骨短缩在1~2cm以内,成角可允许与其弧度一致的10°以内,内翻、外翻、向后成角5°以内,尽可能不出现侧方移位。术前测量健侧肢体长度,选择合适的髓内钉,选择正确的进钉点,术中注意控制可防止骨缩短、成角、旋转畸形。本组病例无一出现畸形愈合。

  髓内钉有明显的控制短缩和旋转能力,但也存在不足,即不能对骨折端轴向加压。虽然可以在临床上采用动力化技术符合骨折的弹性准则和Wolff定律[5],但对于胫骨多处骨折因早期不稳定很难采用此法。作者采用在操作中先固定远端锁钉后沿胫骨力线向近端轻轻反抽再锁定近端钉的方法,起到了在一定程度上弥补轴向加压的作用,对于部分有明显大段骨缺损者此法不宜采用以防肢体短缩。

  【参考文献】

  1 宁志杰编. 骨科临床新进展.北京:人民军医出版社,2003.15~16.

  2 Johner R,Wruch SO.Classification tibia shaft fractures and correlation with results after rigid fixation.Clin Orthop,1983,178(1):7~25.

  3 陈孔冠,刘克,郭文健,等.扩髓的交锁髓内钉治疗下肢长管状骨骨折.骨与关节损伤杂志,2003,18(3):198.

  4 Thomas P Rvedi,William M Murphy,主编.王满宜,杨庆铭,曾炳芳,等.主译.骨折治疗的AO原则.北京:华夏出版社,2003.195~220.

  5 郑国洪,吴旭东,唐明,等.带锁髓内钉静力固定改为动力固定治疗骨不连7例报告.浙江临床医学,2005,7(7):706.

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