ABCD评分和ESSEN评分预测TIA发生脑梗死的比较

　　作者：李建平1,赵中1,程庆璋2,方琪　　作者单位：1.南京医科大学附属苏州医院神经内科，江苏 苏州215001; 2.苏州市立医院本部神经内科， 江苏 苏州 215007; 3.苏州大学附属第一医院神经内科， 江苏 苏州 215006; 4.苏州大学附属第二医院神经内科

　　【摘要】目的：探讨ABCD评分系统和ESSEN评分法在预测短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)进展为脑梗死中的效果。方法：按照ABCD评分、ABCD2评分、ABCDI评分和ESSEN评分，观察174例TIA患者7、90、180 d内脑梗死的发生率并比较4种评分系统的阳性预测值。结果：174例TIA患者，在7、90、180 d内脑梗死的发生率分别为12.64%、13.22%和14.37%。预测7 d内脑卒中风险时，ABCD评分、ABCD2评分、ABCDI评分和ESSEN评分的ROC曲线下面积分别为0.692、0.695、0.760、0.862;预测90 d内脑卒中风险时，4种评分法ROC曲线下面积分别为 0.681、0.684、0.754、0.844;预测180 d内脑卒中风险时，4种评分法ROC曲线下面积分别为0.703、0.696、0.779、0.862。4种评分系统7天阳性预测值分别为：ABCD评分法28.6%，ABCD2评分法27.8%，ABCDI评分法28.6%，ESSEN评分法44.4%;90天：ABCD评分法28.6%，ABCD2评分法27.8%，ABCDI评分法28.6%，ESSEN评分法44.4%;180天：ABCD评分法35.7%，ABCD2评分法27.8%，ABCDI评分法33.3%，ESSEN评分法51.9%。结论： ESSEN评分法在预测TIA进展为脑梗死的阳性率上，明显高于ABCD评分系统。

　　【关键词】 短暂性脑缺血发作, 脑梗死,ESSEN评分法,ABCD评分法; ABCD2评分法; ABCDI评分法

　　[Abstract]　Objective： To explore the application value of ABCD and ABCD2 and ABCDI and ESSEN score in patients with transient ischemic attack. Methods： One hundred seventy four TIA patients were evaluated according to ABCD and ABCD2 and ABCDI and ESSEN criteria in 7,90 and 180 days， the occurrences of cerebral infarction were observed and the positive predictive values of 4 criteria were compared. Results： The 7-day risk of stroke was 12.64%，the 90-day risk of stroke was 13.22% and the 180-day risk of stroke was 14.37% in 174 patients. When the occurrences of cerebral infarction were observed in 7 days， the area under the curve(AUCs) of ABCD，ABCD2，ABCDI and ESSEN were 0.692,0.695,0.760 and 0.862;in 90 days the AUCs were 0.681,0.684,0.754 and 0.844;in 180 days the AUCs were 0.703,0.696,0.779 and 0.862.The 7-day positive predictive values of ABCD， ABCD2 and ABCDI and ESSEN criteria were 28.6%,27.8%,28.6%,44.4%;the 90-day ones were 28.6%,27.8%,28.6%，44.4%;the 180-day ones were 35.7%,27.8%,33.3%,51.9%. Conclusion： The predictive accuracy of the ESSEN criteria is evidently superior to the others.

　　短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack， TIA)是脑梗死的重要预警信号。研究发现，约50%脑卒中患者发病前有TIA病史[1]。短暂性脑缺血发作7天内发生脑卒中的风险达10%[2-5]，这其中的50%发生于24小时内[6]。临床快速对TIA患者进行危险因素分层并积极进行干预来防止脑梗死的发生至关重要。及时干预可使TIA或小卒中后近期脑卒中的发生率减少80%以上[7]。目前临床上常用ABCD评分、ABCD2评分、ABCDI评分和ESSEN评分来预测TIA后卒中的发生率，但国内同时对这4种评分方法的比较研究尚未见报道。本研究对174例TIA患者的临床转归进行前瞻性研究，同时比较这4种量表预测TIA后卒中发生的有效性。

　　1　对象与方法

　　1.1　病　例

　　入选的174例均为2008年1月至2009年10月间在苏州市立医院东区及本部、苏州大学附属第一医院、苏州大学附属第二医院、苏州新区枫桥人民医院住院和门诊患者，临床表现为急性神经功能或视觉功能丧失，症状持续时间<24 h。病史资料完整，包括年龄、性别、既往史(高血压、糖尿病、心脏病等)、临床特征(首发症状、持续时间、发作频率、颈内动脉系统或椎-基底动脉系统症状与体征)、头部CT和(或)MRI、颈血管彩超、心电图检查等;所有患者均符合1995年全国第四届脑血管学术会议制订的短暂性脑缺血发作诊断标准。其中男105例，年龄37～89岁，平均65.2岁;女69例，年龄34～90岁，平均64.3岁。既往有高血压病史者119例(68.39%)，糖尿病病史者43例(24.71%)，脑梗死患者37例(21.26%)，高胆固醇患者23例(13.22%)，头颅CT或MRI检查异常者39例(22.41%)，颈动脉粥样硬化斑块者79例(45.40%)。排除伴部分性癫痫发作、梅尼埃病、代谢性疾病(低血糖发作、高钙血症)、先兆偏头痛、青光眼等疾病者;排除有意识障碍(无局灶性表现)的患者。

　　1.2　方　法

　　1.2.1　ABCD评分法

　　总分为6分。① 年龄：≥60岁为1分;<60岁为0分;② 血压：收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg 为1分，收缩压<140 mmHg和舒张压<90 mmHg为0分;③ 临床特征：单侧肢体无力为2分;言语不清但不伴肢体无力为1分;其他为0分;④ 症状持续时间：≥60 min计2分，10～59 min为1分;<10 min计0分。

　　ABCD2评分法总分为7分，即在ABCD评分的基础上加入一项糖尿病：有糖尿病者1分，无糖尿病者0分。ABCDI评分法总分为7分，即在ABCD评分的基础上加入头颅CT，脑白质缺血灶和(或)新和(或)旧脑梗死灶，计1分;正常者为0分。

　　1.2.2　ESSEN评分法

　　总分为9分。① 年龄：65～75岁为1分，>75岁为2分;② 高血压：有高血压者计1分;若无则为0分;③ 糖尿病：有则1分，无则0分;④ 心肌梗死病史：有则1分;无则0分;⑤ 其他心脏病(除外心肌梗死和心房颤动)：有则1分，无则0分;周围血管疾病，有为1分，无为0分;⑥ 吸烟：吸烟者为1分，不吸烟则为0分;⑦ 既往TIA或缺血性卒中病史：有则1分;无则0分。各评分法的阳性预测值=(真阳性数/评分判断阳性数)×100%

　　1.2.3　脑梗死诊断

　　以病程第7、90、180天为终点事件观察时间点，由神经科专科医师判断是否发生脑梗死，所有进展为脑梗死的诊断均按第四届脑血管病学术会议通过的诊断标准，并有头颅CT或MRI证据。

　　1.2.4　统计学方法

　　全部数据采用SPSS13.0统计软件进行统计，均衡性检验采用卡方检验，ROC曲线下面积的估计采用非参数检验(Mann-Whitney法)，以P<0.05者为差异有统计学意义。

　　2　结　果

　　对174例TIA患者均进行了随访观察，同时对全部病例进行了均衡性检验，发现没有统计学意义。随后的观察发现7天内进展为脑梗死者22例(12.64%)，90天内进展为脑梗死者共23例(13.22%)，180天内进展为脑梗死者共25例(14.37%)。ABCD评分、ABCD2评分、ABCDI评分和ESSEN评分的比较见表1-表3。

　　7天内的ROC曲线显示，4种方法的P值均小于0.05，差异均有统计学意义。但是从面积上看，ESSEN评分法优于其他3种方法。ABCD评分法阳性预测值为28.6%(4/14)，ABCD2评分法为27.8%(5/18)，ABCDI评分法为28.6%(12/14)，ESSEN评分法为44.4%(12/27)。阳性预测值最高的是ESSEN评分法。从7天的结果看，ESSEN评分法优于其他3种方法。见表1。表1　4个评分系统预测TIA在7天内发生脑梗死的结果比较表2　4个评分系统预测TIA在90天内发生脑梗死的结果比较　表3　4个评分系统预测TIA在180天内发生脑梗死的结果比较

　　3　讨　论

　　对TIA进行正确的分层评价一直是临床医师关注的热点。迄今为止，TIA后短期内发生脑梗死的危险因素未完全明确。据报道，患者TIA持续时间久、次数多、未及时治疗，尤其伴有高血压、高血糖、高脂血症患者短期内发生脑梗死的危险性较高。Rothwell[8]发现，TIA发作3次以上、高血压病史以及脑血管病家族史是其引起脑卒中的独立危险因素。随着对TIA预后的逐渐重视，对卒中易损患者的概念越来越清晰，对TIA预后的分层风险评价工具进行广泛深入的研究，可指导临床更有效干预卒中。Rothwell等[9]研究认为，TIA后7天内发生脑梗死的风险能被预见，并提出ABCD评分法。评分为5分者脑梗死的发生率达12.8%，评分为6分者脑梗死的发生率31.4%，而小于5分者则为0.4%。Jhonston等[4]采用一种更优化的ABCD2评分系统对4 799例TIA患者的回顾性分析提示，低危组(≤3分)患者7天内卒中发生率为1.2%，中-高危组(4～7分)为17.6%。而本研究中低危组是2.50%，中高危组为41.57%。2008年Sciolla等[10]利用一个前瞻性队列研究证实，加入CT扫描结果后，ABCD评分系统得到了优化，有更好的预测性，从而提出了ABCDI评分法。研究证实，评分<4分者，无一例发生卒中;4分者7天内的卒中发生率为2.4%，6分者为10%。而本研究显示， 评分<4分者，无一例发生卒中，评分为4分者，7天内的卒中发生率为2.7%，评分6分者为26.83%。ESSEN卒中风险评分量表是目前少数基于缺血性卒中人群判断卒中复发风险的预测工具之一，是一个简便、易于临床操作的9分量表[11-13]。本研究表明，无论是预测TIA后7天内卒中风险，还是90天内、180天内的卒中风险，ESSEN评分法的ROC曲线下面积(0.862、0.844、0.862)均高于其他3种评分方法，即ABCD评分(0.692、0.681、0.703)、ABCD2评分(0.695、0.684、0.696)、ABCDI评分(0.760、0.754、0.779)。结果提示ESSEN评分法明显优于ABCD评分、ABCD2评分、ABCDI评分，且阳性预测值亦明显高于其他评分系统，值得临床推广使用。

　　卒中从诊断到防治应始终贯穿分层理念，防治用药要严格按照分层策略的指导来进行。只有正确分层、合理治疗与干预，才能获得最佳治疗和防治效果。随着脑血管检测技术的快速发展和风险评估研究的深入，卒中风险评估的模型和工具也将进一步得到完善。本研究结果提示ESSEN评分法优于前面3种方法，临床上掌握该方法，便于鉴别高危患者，从而采取必要的干预措施(如加强抗血小板治疗和他汀类药物的使用)来降低脑梗死的发生率。

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