股前外侧游离皮瓣修复手部及前臂深度热压伤12例分析
发表时间：2010-07-07 浏览次数：419次
作者：徐先遒 作者单位：321000 浙江金华广福医院手足外科
【关键词】 深度热压伤
手部、前臂深度热压伤是一种常见的外伤，处理相对困难。过去常以传统的腹部或胸脐带蒂皮瓣修复，疗效欠佳。近年来，随着显微外科技术的发展，带蒂游离皮瓣修复其创面已成为其治疗方法之一。2004年6月至2007年6月，本科行股前外侧游离皮瓣修复手部及前臂深度热压伤12例，术后患肢外形、功能恢复满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组12例患者，男10例，女2例;年龄22～66岁，平均34.7岁。致伤原因：滚筒压伤8例，注塑机压伤4例。均伴有Ⅱ°～Ⅲ°的烧伤，手部背侧9例，前臂外侧3例，均伴有手指伸肌腱及前臂伸肌群部分缺损。缺损创面最大为25cm×22cm，最小为8cm×6cm。
1.2 手术方法 先行1～2次清创术，待正常组织与坏死组织界线清楚后(7～10d)，方行带蒂皮瓣移植手术治疗。臂丛加连续硬膜外麻醉，仰卧位，患肢外展90°于手术桌上，再次行热压创面彻底清创，合并骨折者先行骨折内固定，肌腱缺损以移植同侧中环指指浅屈肌腱分段修复。前臂伸肌群缺损，以转位指浅屈肌以修复，创面彻底止血。并于鼻咽窝及前臂中上段前内侧切开，分别找出桡动脉、头静脉、桡神经浅支以待吻合。皮瓣切取：术前行血管造影或应用Dopple(血流仪探测)以确定供区血流的情况，以髂前上棘至髌骨外侧缘中点连线为轴线，其连线中点为轴心点，皮瓣2/3设计在轴线的外侧，1/3在轴线内侧，2/3设计在轴点以下，1/3在轴点以上，皮瓣直径>创面2cm，先切开皮瓣的外侧缘，于切口上方游离出股外侧皮神经。皮瓣于深筋膜下层潜行分离，缝合深筋膜于皮下，以防分离，辩认旋股外侧动脉降支第1、2肌皮穿支，并重点保护。
术中见第1肌皮穿支10例，肌间隙穿支2例，均采用内外会师法分离血管束至直将皮瓣连同旋股外侧动脉降支完全游离。根据受区所需要血管蒂长度，在股直肌与股中间肌之间分离出足够长度血管蒂。受区准备完毕后断蒂。缝合缩小供皮创面，皮肤缺损区植入中厚皮片。将游离皮瓣覆盖手部及前臂的创面，缝合其皮缘，移显微镜下，以9-0无损伤线依次吻合旋股外侧动脉→桡动脉，其伴行静脉→头静脉，股外侧皮神经→桡神经浅支，皮下置橡皮引流管至体外引流。术后绝对卧床1周，患肢有效制动，肢体略高于心脏水平，防止皮瓣受压及方便观察皮瓣血运;同时给予抗炎，抗痉挛、抗栓塞治疗。术后24h，其中1例游离皮瓣出现静脉回流障碍，张力增高。皮色微紫，给予拆开张力高处缝线，适量放血，经处理待皮瓣血运好转后再缝合。
2 结果
12例患者均获随访，皮瓣全部成活，1例皮下感染，经伤口换药后痊愈，患肢外形稍臃肿，感觉渐恢复。
3 讨论
3.1 手术的必要性及时机的选择 热压伤创面处理方法很多，传统腹部带蒂皮瓣或胸脐带蒂皮瓣，损伤大，患者痛苦多，术后皮瓣无感觉，而含趾伸肌腱的足背游离皮瓣也是一种常用的修复方法，术后供皮创面植皮难成活，且不耐磨，日后行走不便。其他游离皮瓣，如背阔肌皮瓣、腹壁上下动脉游离皮瓣均较厚，术后皮瓣臃肿明显，影响外观，而选择股前外侧游离皮瓣，可有效防止上述不足。且操作较容易，患者痛苦少，皮瓣质地、外形、感觉均较满意。手术时机待全身创伤反应消失，局部界面清楚，肿胀消退后较合适，一般在伤后7～10d，合并骨折者则应先行骨折内固定。
3.2 术中、术后注意点 (1)血管解剖变异占20%，第1肌皮血管穿出点不在髂前上棘与髌骨外缘连线中点附近，远离中点或缺如[1]。为了解血管情况术前应用Dopple血流仪探测，做到心中有数，如无Dopple血流仪，术中在切开皮瓣内侧缘之前，未找到第1或第2肌皮穿支，即放弃此手术方案。(2)切取皮瓣时，应采用内外会师法，向股直肌及股外侧肌之间游离，最终从肌间隙内将降支游离出，可使皮瓣顺利取下。血管蒂不够长时，切断部分股直肌，向深部解剖可增加1～2cm长度，皮瓣蒂部可带少部分肌袖于皮支血管附近，以免损伤血管。(3)由于热压伤创面坏死组织较多，不易被彻底清除干净或有意保留一些烧伤的肌腱、神经及半死半活的所谓“间生态”组织，术后发生感染的可能性大，故应持续静滴强效抗生素1周以上[2]。皮下引流管放置24～28h。
【参考文献】
1 曲智勇，程国良，郝铸仁.实用手外科手术学. 北京：人民军医出版社，2005.78～79.
2 顾玉东. 手外科手术学.上海：上海医科大学出版社，1999.215.
