人工股骨头置换治疗高龄股骨转子间骨折
发表时间：2010-07-07 浏览次数：397次
作者：凌义龙 李志龙 胡关彪 方国华 陈栋 黄洪灿 作者单位：312000 浙江省绍兴市中医院
【关键词】 骨折
作者自2003年1月至2006年4月共收治老年股骨转子间骨折44例，采用人工股骨头置换术取得了满意的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 44例患者中，男16例，女28例;年龄78～98岁，平均84.6岁。入院时44例患者均伴有内科疾病，包括高血压、冠心病、肺心病、慢支肺气肿、糖尿病、帕金森综合征等;受伤至手术时间为3～10d。骨折类型按Evan's分型：Ⅲ型骨折20例，Ⅳ型骨折15例，V型骨折9例，均为不稳定型骨折。损伤原因：行走跌仆伤38例，车祸伤6例。人工假体采用国产及进口骨水泥型双极人工股骨头。
1.2 治疗方法 术前对内科主要的合并症，作积极的处理，制定详细的手术方案，待病情稳定后进行手术。手术进路采用改良Gibson切口，沿肌纤维走行方向钝性分离臀大肌，于肌腱止点1cm处切断短外旋肌群，翻开保护坐骨神经，保留臀中肌在股骨粗隆顶部的附着点，切开关节囊，分二次截骨，初次截骨取出股骨头。再将小粗隆和股骨距复位后用钢丝捆扎，作二次截骨截除多余的股骨颈保留小粗隆、股骨距骨折块，用髓腔锉扩大髓腔，扩髓后再次检查小粗隆、股骨距骨折块是否稳定，否则给予加强固定，在固定小粗隆骨折块时，应进行解剖复位，尽量使骨折面能紧密接触，避免骨水泥夹杂到骨折缝隙，以利于骨折愈合。对大粗隆进行复位，用多道钢丝固定，作者采用“8”字固定法用多道钢丝固定大粗隆至稳定，根据大粗隆来判断假体柄的安装长度及倾角。术中用大量生理盐水冲洗创口及髓腔，选择大小合适的骨水泥型假体柄用骨水泥固定于股骨上端髓腔内，再装配颈长合适的双极头，复位髋关节，放置负压引流管，逐层缝合关闭。术后常规使用抗生素3～5d，术后48～72h，当24h引流液少于50ml拔除引流管，术后24h作CPM锻炼，1周左右患者扶双拐锻炼下地站立和行走，一般2周后拆线出院锻炼行走。
2 结果
44例患者平均手术时间65 min，术中平均失血250m1。术后44例中38例进行随访，时间6～38个月。所有患者随访期间未发生感染、髋臼磨损，死亡2例，6例术后发现下肢不等长，1例术后4周门诊复查发生假体脱位，行切复术，1例发现假体无菌性松动。术后第2周36例患者恢复行走能力，26例可去拐行走，10例扶拐行走，2例合并帕金森综合征患者需搀扶行走。术后髋关节功能临床评定按Harris评分标准，根据疼痛、功能、关节活动度、和关节畸形4个方面进行评价：总分100分，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，低于70分为差，髋关节功能评分以末次随访结果为准。其中优28例、良12例、可4例、差0例。
3 讨论
股骨粗隆间骨折目前多采用DHS、GAMMA、PEN、Ender钉、AO/ASIFL角钢板作内固定治疗，但是老年股骨粗隆间骨折患者大多存在骨质疏松，如果早期负重可引起骨结构破坏，导致加压钉穿透股骨头及颈部，即临床上所谓的螺钉“切割”现象，导致内固定失效，髋内翻，骨折畸形愈合、延迟愈合甚至不愈合，如长期卧床，容易发生坠积性肺炎，尿路感染，褥疮等并发症，严重影响老年人术后的生活质量。朱通伯等[1]认为，切开复位内固定存在固定不牢、负重易致骨结构破坏、髋内翻畸形愈合、卧床时间较长等问题，加压钉穿透股骨头及颈部，发生髋内翻畸形比率可达16%～21%。采用人工股骨头置换治疗高龄不稳定的股骨粗隆间粉碎性骨折，可减少患者卧床时间，能尽早下地负重行走，避免长期卧床导致的坠积性肺炎等并发症的发生，提高了患者的生活质量，减轻了家庭的负担，有较高的临床应用前景。
目前也有一些采用全髋关节置换治疗股骨粗隆间骨折的报告，Rodop[2]报道了54例股骨粗隆间骨折患者应用Leinbach假体置换，结果优秀率达到80%。Broos[3]报道了94例股骨粗隆间骨折老年患者应用双极假体置换治疗，术后1年与应用Ender钉、角钢板、DHS内固定组比较，发现关节置换组手术时间短，病死率和并发症发生率低，关节功能恢复好。Chan和Gill[4]报道将人工股骨头置换术用于治疗股骨转子间骨折，其疗效优于内固定术。Haentjens等[5]报告了37例平均年龄为82岁的股骨转子间骨折患者，采用初次双极人工股骨头置换术，并且与同期42例内固定术比较，认为前者术后能早期活动，较早恢复伤前功能，褥疮、肺部感染、肺不张等较内固定组明显减少。Chan和Gill[4]还报告了55例平均84.5岁的股骨转子间骨折患者，采用标准骨水泥型人工股骨头假体的初期置换术，术后即可负重，疗效满意，并发症与病死率与其它方法无差异，认为可用于高龄严重骨质疏松的不稳定转子间骨折。
大小粗隆骨折块尽可能复位固定，作者采用多股钢丝固定大小粗隆骨折块，大粗隆骨折块用“8”字固定，小粗隆骨折块在骨块上打孔用钢丝固定，防止钢丝向下滑脱，失去对小粗隆骨折块的固定作用，在固定小粗隆骨折块时，应进行解剖复位，尽量使骨折面能紧密接触，避免骨水泥夹杂到骨折缝隙，以利于骨折愈合，固定小粗隆骨折块一定要牢靠，因此处所受剪力最大，股骨粗隆和股骨颈基底部同时粉碎骨折时，不能把股骨头联同股骨颈一起去掉，这样骨量缺损太大，光靠骨水泥固定易导致假体柄松动，应保留股骨颈下部，重建股骨矩距。对于有领的假体柄，待骨水泥固化后，可用钢丝通过假体领固定大粗隆，比较牢固。
股骨粗隆间骨折相对于股骨颈骨折来说，行人工股骨头置换手术难度要大，出现假体松动的可能性要高。如果采用标准骨水泥人工股骨头假体用于股骨粗隆骨折患者，因插入股骨髓腔的股骨柄相对较短，可能会影响假休的稳定性，本组1例术后发现松动，经分析与假体柄不够长有关，因此作者建议使用长柄假体，防止假体无菌性松动。
【参考文献】
1 朱通伯，戴克戎，主编.骨科手术学. 第2版.北京：人民卫生出版社，1999.331～332.
2 Rodop O，Kiral A，Kaplan H，et al. Primary bipolar hemiprosthesis for unstable intertrochanteric fracture.Int Orthop，2002，26：233.
3 Broos PL，Rommens PM，Greens VR，et al.Pertrochanteric fractures in the elderly.Is the Belgian VDP prosthesis the best treatment for unstable fractures with severe comminution.Acta Chir Belg，1991，91：242.
4 Chan KC, Gill GS.Cemented hemiarthroplasties for elderly patients with intertrochanteric fracture.Clin Orthop,2000,(371):206～215.
5 Haentjens P，Casteleyn PP，De Boek H，et al.Treatment ofunstable intertrochanteric and subtrochanteric fractures in elderlypatients.Primary bipolar arthroplasty compared with internalfixation.J Bone Joint Surg(Am)，1989，71：1214～1225.
