神经根型颈椎病的诊断与治疗

　　作者：王天仪　艾尔肯·萨德尔 作者单位：新疆医科大学第一临床医学院骨科中心创伤一科, 新疆乌鲁木齐830011

　　【关键词】 颈椎病

　　颈椎病是一种在临床工作中常见的综合病症，系因椎间盘退行性变引起的骨质增生，小关节、韧带及关节囊等亦产生病理改变，进而压迫或刺激神经根、脊髓及椎动脉所致，分为神经根型、脊髓型、椎动脉型及交感神经型。在各型颈椎病中神经根型颈椎病(cervical spondylotic radiculopathy,CSR)约占60～70%[1]。本文就神经根型颈椎病的诊断和治疗综述如下。

　　1神经根性颈椎病的诊断

　　1.1诊断标准许成君等[2]

　　经5 000例临床观察，总结神经根型颈椎病好发年龄为30～60岁，男女无明显差异(P>0.05)，发病过程多较缓慢，多数患者为一侧神经根受累，如慢性症状急性发病时，疼痛十分剧烈，一般单节段较少见，多为两节段以上发生病理改变，与文献[2]报道的可有多节段以上发生病理改变致多根神经根受压相符。贾连顺等[3] 认为根据神经根型颈椎病的典型症状、体征及影像学检查一般即可作出明确诊断。但由于诊断和治疗的特殊性，需要明确归纳神经根型颈椎病的诊断标准为：(1)与病变节段相一致的根性症状(麻木、疼痛)与体征;(2)压颈试验或臂丛牵拉试验阳性;(3)影像学所见与临床表现一致;(4)痛点封闭无明显疗效(诊断明确者可不作此试验);(5)除外颈椎外病变(如胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肘管综合征、肩周炎等)所致以上肢疼痛为主的疾患。其主要体格检查方法有：(1)椎间孔挤压试验：患者头侧屈向患侧同时后仰，检查者用双手自患者头顶向下按压，诱发或加剧患侧肩部及上肢疼痛时，为椎间孔挤压试验阳性。(2)Jachon试验：检查者一手扶持患者头部，将其屈向健侧，同时另一手向下压迫健侧肩部，诱发或加剧患侧肩部及上肢疼痛时，为Jackeam试验阳性。(3) 上肢伸展试验：又称臂丛牵拉试验，使患者头部屈向患侧并稍后仰，同时维持上肢于伸肘伸腕位，外旋肩关节诱发或加剧患侧肩部及上肢疼痛麻木时为阳性。(4)脊神经牵拉试验：当有颈椎间盘突出时，令患者坐好，检查者手扶住患者颈部，另一手握住患者腕部，两手呈反方向牵拉，患者感到上臂及手疼痛或麻木时则为阳性。上述诊断标准及阳性体征中，主要症状为根性痛[4～5]。目前神经根型颈椎病根性痛的确切机制尚不完全清楚，可能的因素为：(1)机械压迫因素，因颈椎间盘退变，颈椎的关节突、钩椎关节、黄韧带增生、肥厚，以及颈椎间盘突向外后侧等压迫神经根[6]。(2)朱巍等[7]认为TNFα在导致根性痛的病理生理过程中起着重要作用。同时TNFα的表达程度及外周血中的TNFα的浓度和患者的疼痛程度密呈正相关[8～10]， TNFα是具有广泛生物活性的炎性细胞因子，可以以内分泌形式作用于远端靶细胞，介导全身反应[11]。(3)背根神经节是脊神经的特殊部分，具有感觉神经元的细胞体。背根神经节对机械刺激很敏感，神经节受到突出的椎间盘、肥厚的韧带或骨赘压迫是根性症状产生的关键。背部神经节存在于椎间孔内，根性痛主要来自累及椎间孔的椎间盘疾病或椎间孔狭窄导致的机械受压[12，13]。疼痛是因为无髓鞘的慢速传导神经纤维，即C纤维受刺激而产生的，C纤维伴随着神经根，使背根神经节释放神经递质，传达到大脑皮质，产生根性痛[14～16]。(4)脊神经外包绕的硬脊膜受窦椎神经脊髓内神经丛的广泛支配，且这种支配在硬脊膜的腹侧和神经根袖周围特别显著，硬脊膜对机械和化学刺激均很敏感，受刺激后能产生根性痛[17]。根性痛除了来源于神经直接受压外，对周围硬脊膜的刺激也可导致局部躯体和更远处肢体的牵涉症状。窦椎神经还支配椎间盘后部纤维环、后纵韧带和硬膜外静脉，关节突关节也受其背侧支的内侧分支支配。在退行性椎间孔狭窄等神经根或脊神经受刺激时，这些周围结构会产生轴向和肢体症状，硬膜外静脉因椎管狭窄或椎间盘疾病受压而扩张，刺激窦椎神经而产生根性痛症状。在神经根病中，这些周围结构刺激窦椎神经产生神经冲动，传导至节段背根神经节而产生疼痛，也是组成根性痛的一部分。(5)在颈神经节两端被膜中大量游离神经末梢在颈神经根性疼痛的发病机制中可能起着重要作用。

　　1.2颈椎病的影像学表现

　　几乎所有类型的颈椎病通常都能观察到椎管矢径变化、骨赘形成、椎体不稳或滑脱，MRI被用于评估软组织结构和脊髓、神经根受压状况 。T2加权成像显示信号强度增加表明脊髓及神经根受损害。MRI能显示由于张力降低的黄韧带或动力性纤维环膨出引起的脊髓受压,也可显示由于椎体后缘骨赘、椎间孔周边骨赘以及肥厚的小关节的骨性变化。CT 扫描对脊髓型、神经根型颈椎病诊断同MRI各有特点。在轴状位和矢状位,MRI能清楚地显示脊髓结构。CT可作为MRI的有力辅助手段去区别是椎间盘组织还是骨赘 。

　　2治疗神经根型颈椎病的治疗

　　可采用非手术治疗和手术治疗，治疗方法多种多样且并不完全独立，姜宏等[18]根据患者的症状、工作和生活能力、手的功能、体征，提出了较为系统和相对客观评定方法。由于颈椎病属于退行性疾病，非手术治疗的时间较长且在病程中可能反复发作，有关研究报道神经根性颈椎病的病程越长，治疗及恢复效果不佳[19,20]。

　　2.1保守治疗韩前德[21]

　　用非手术疗法中的牵引疗法治疗患者543例，显效477例，有效54例，无效21例，总有效率达97.8%，达到保守治疗的目的即纠正颈椎伤病的病理解剖状态，停止或减缓伤病的进展，有利于创伤的恢复及病变的康复，预防疾病的复发。

　　2.1.1适应证

　　(1)轻度颈椎间盘突出症及颈型颈椎病。(2)神经根型颈椎病。(3)手术恢复期的患者。(4)全身情况差，不能耐受手术者。

　　2.1.2方法

　　(1)颈椎牵引疗法：颈椎牵引能限制颈椎活动，解除颈部肌肉痉挛，减轻神经根及突出物的充血水肿。可增大椎间隙及椎间孔，减轻其对神经根的压迫，减轻椎间盘的压力，有利于已经突出的纤维组织消肿或回缩。后方小关节的嵌顿和错位也可得到纠正。 (2)颈椎制动：包括颈围、颈托和支架3类。使颈部肌肉获得充分休息，缓解因肌痉挛所致的疼痛;减少突出的椎间盘或骨赘对脊髓、神经根及椎动脉的刺激;减少颈椎间盘的劳损、延缓退变。(3)理疗：增强局部的血液循环，缓解肌肉痉挛，从而使局部的疼痛和不适得以缓解。主要有离子导入疗法、超短波、短波、石蜡疗法等。(4)药物：如硫酸软骨素A、复方软骨素片、丹参片或复方丹参片、维生素E、维生素B、颈痛灵及抗炎药物等。目前由于肿瘤坏死因子α(TNFα)在神经根性痛方面的研究进展，相应的TNFα抑制剂开始临床实验研究。(5)其他：包括针灸、推拿、心理家庭治疗等。

　　2.2手术治疗杨利民[22]

　　对14例手术病人平均随访3年4个月，根据Macnab疗效评价金标准，优10例，良3例，可1例，优良率达92.9%。总结神经根颈椎病手术指征为：(1)经正规而系统的非手术治疗3～6个月以上的无效或非手术治疗虽然有效但反复发作且症状严重者;(2)导致所支配的肌肉进行性萎缩者;(3)有明显的神经根刺激症状者。近10 年来对神经根型颈椎病认识已有很大进展，手术解除压迫被越来越多学者所采纳。由于颈椎间盘突出等因素导致颈椎侧隐窝的空间减小的患者的症状重、体征明显，保守治疗效果不佳，而采用经前路手术相应节段的椎间盘切除减压、植骨融合内固定术，术后可取得明显的治疗效果。

　　2.2.1微创手术治疗

　　传统手术方式往往需要以较大的创伤作为代价，而微创手术治疗能进一步减少手术创伤和术中出血[23]。目前在国内用于治疗颈椎病的微创手术技术主要包括：(1)经皮穿刺颈椎间盘髓核减压技术是采用射频消融技术或激光气化技术进行颈椎间盘髓核的减压，由此减轻突出的椎间盘对神经组织的压力，从而缓解临床症状[24]。(2)经内窥镜颈椎间盘切除与椎体间融合技术的手术步骤与传统手术类似，所不同的是手术不是在直视下操作，而是通过内窥镜将手术野传送到监视器屏幕上。同时，其特制的手术器械也是通过一狭长的工作通道进行操作的[25]。

　　2.2.2常规手术

　　手术治疗主要有常规前路、后路手术[26，27]，其选择主要依据患者的临床表现、致压物来源及手术医师的习惯。前路手术: 由于前路手术不仅可以直接去除致压物，同时可纠正畸形，恢复颈椎的生理弧度及椎管的容积，通过内固定以稳定减压槽内植骨块，防止骨块移动、脱落，促进骨融合，此法已得到广泛认同。常用术式有颈椎间盘切除椎间植骨融合术、颈椎体次全切除减压植骨融合术、颈椎人工椎间盘置换术等[28]。后路手术: (1)椎板切除术：椎板切除术作为多节段颈椎病的标准后路手术，提供后路广泛的减压并能够直视神经。椎板切除术后症状加重原因很多，如硬脊膜瘢痕粘连，脊柱节段性不稳及脊柱后凸。而术后颈椎后凸与术中过多切除关节突关节有关，切除超过50%则降低关节突关节的强度。即使只切除关节突关节的25%同样会影响多节段椎板切除术后的脊椎稳定性。术后不稳将导致节段性的滑脱和颈椎后凸，从而引起姿态性畸形及脊髓功能障碍。(2)椎板成形术：手术包括单开门和双开门,这2种方式的共同目的是通过重建后路椎弓以扩大椎管面积，达到减压。减压的同时也可以行椎板椎间孔切开术对受压的椎间孔内的神经进行减压，术后往往可以得到很好的疗效。近年来国内外对神经根型颈椎病的认识从基础学科到临床应用技术都获得了不少进步，颈椎周围肌肉组织是维系颈椎骨关节结构稳定和生理功能动力系统,其病变或退变对颈椎退行性变具有重要意义。

　　【参考文献】

　　[1]孙宇，陈琪富.第二届颈椎病专题座谈会纪要[J].中华外科杂志，1993，31(8)：472476.

　　[2]许成君，牛朝阳.神经根型颈椎病非手术治疗进展[J] .四川中医，2003，21(12)：1618.

　　[3]贾连顺.颈椎病的诊断学基础[J] .脊柱外科杂志，2004，2(3)：187189.

　　[4]李晓光，张凯宁，吴荧光,等.神经根型颈椎病的诊断[J] .中国误诊学杂志，2004，4(10)：16411642.

　　[5]王旭，许建华，陈飞雁，等.前路减压治疗神经根型颈椎病疗效分析[J] .中国临床医学杂志,2003,10(4):511513.

　　[6]李先辉，程传国，周永芹,等.外周血T淋巴细胞及TNFα与颈椎病神经根痛的相关性研究[J] .免疫学杂志，2006，22(6)：705.

　　[7]朱巍，贾连顺.神经根型颈椎病根性痛发病机制的研究进展[J].中华骨科杂志，2004，24(12)：761764.

　　[8]Murata Y,Onda A,Rydevik B,et al.Distribution and appearance of tumor necrosis factoralpha in the dorsal root ganglion exposed to experimental disc herniation in rat[J].Spine,2004,29:22352241.

　　[9]Weiler C,Nerlich AG,Bachmeier BE,et al.Expression and distribution of tumor necrosis factoralpha in human lumbar intervertebral disc:a study in surgical specimen and autopsy controls[J].Spine,2005,30:4453.

　　[10]王圣林，王少波.退变突出的颈椎间盘周围炎症反应及其临床意义[J] .中国脊柱脊髓杂志，2005，15(9)：562564.

　　[11]丁文元，李宝俊，海涌,等.前炎症因子在脊髓型颈椎病发病早期的表达[J].脊柱外科杂志，2006，4(4)：219222.

　　[12]张军，尚秀兰，孙树椿.神经根型颈椎病的解剖学基础和发病机理的研究[J].中国中医骨伤科杂志，1999，7(1)：4952.

　　[13]李英平，郭瑞方.神经根型颈椎病解剖因素探讨[J].解剖科学进展，2003，9(2)：141143.

　　[14]余情，李泽兵.颈椎间孔形态及椎间孔狭窄的研究进展[J].中华物理医学与康复杂志，2002，24(9)：573575.

　　[15]李英平，郭瑞方.颈神经在椎间孔及脊神经沟处受致颈椎病的关系比较[J].颈腰痛杂志，2003，24(3)：132134.

　　[16]项耀钧，沈洪兴，沈茜，等.脊髓型颈椎病退变椎间盘局部炎性细胞因子的变化[J].第二军医大学学报，2003，24(7)：788790.

　　[17]彭宝淦，王占朝，侯树勋，等.突出的颈椎间盘组织炎症反应机制的研究[J].中国临床康复，2003，7(20)：27742775.

　　[18]姜宏，施杞.介绍一种神经根型颈椎病的疗效评定方法[J].中华骨科杂志，1998，18(6)：381.

　　[19]王刚，王军，瓮长水.神经根型颈椎病病程与预后的关系[J].中国骨与关节损伤杂志，2006，21(9)：693695 .

　　[20]毕郑刚，尚剑，曹扬,等.颈椎间盘损伤手术的时机[J].中国急救医学,2000，20(3)：160161 .

　　[21]韩前德.手法按摩配合卧位牵引治疗神经根型颈椎病543例[J].陕西中医，1999，20(8):370.

　　[22]杨利民.神经根型颈椎病的手术治疗[J].中国现代手术学，2007，11(3)：197199.

　　[23]刘雄文，李庆初，蒋宁茂，等.CT引导下射频消融髓核成形术治疗神经根型颈椎病[J] .脊柱外科杂志，2006，4(3)：172173 .

　　[24]苗惊雷，张朝越.后路显微内窥镜下椎间盘切除术治疗神经根型颈椎病[J] .中国脊柱脊髓杂志，2003，13(2)：118120 .

　　[25]李建，朱文雄，程立明，等.经皮穿刺颈椎间盘切除术治疗神经根型颈椎病[J] .中国微创外科杂志，2004，4(6)：512515 .

　　[26]贾连顺.颈椎病研究的现状和展望[J] .中国矫形外科杂志，2001，8(8)：733734 .

　　[27]孙宇，刘忠军，党耕町.颈椎病外科治疗的回顾[J] .北京大学学报(医学版),2002，34(5)：627629 .

　　[28]陈鸿儒，董析.颈椎病微创手术研究进展[J] .骨与关节损伤杂志，2003，16(9)：645647 .