第一掌骨背逆行筋膜皮瓣修复拇指软组织缺损49例
发表时间：2010-07-19 浏览次数：322次
作者：耿昌年，蔡卫明，周 翔 作者单位：(江苏省靖江市人民医院手外科，靖江214500)
【摘要】 目的：应用第一掌骨背逆行筋膜皮瓣修复拇指软组织缺损。方法：根据皮肤软组织缺损部位不同，分别采用第一掌骨背桡侧或尺侧皮瓣修复，皮瓣面积1.5 cm×2.0 cm~2.0 cm×3.0 cm。结果：本组49例皮瓣全部成活，随访3~24个月，拇指外形及功能满意，质地接近正常，两点分辨率5.5~8.5 mm。结论：第一掌骨背逆行筋膜皮瓣成活率高，外形满意，可恢复部分感觉，简单易取，是修复拇指软组织缺损的理想方法。
【关键词】 拇指;软组织缺损;第一掌骨;背逆行筋膜皮瓣
拇指皮肤软组织缺损是手部一种常见的损伤, 对于拇指这类重要手指损伤的修复，外观、质地、感觉等要求较高。我科自2005年10月~2008年12月采用第一掌骨背逆行筋膜皮瓣修复拇指软组织缺损49例，疗效满意。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组49例50指，男32例，女17例，年龄17~62岁;左拇29例，右拇19例，双拇1例;损伤原因：冲压伤31例，绞压伤15例，电刨伤2例，慢性溃疡1例。桡背侧皮瓣36指，尺背侧皮瓣14指，与食指背侧第一掌背动脉岛状皮瓣瓦合修复拇指末节脱套伤1例。皮瓣切取面积1.5 cm× 2.0 cm~2.0 cm×3.0 cm。
1.2 皮瓣设计 以拇指甲根桡侧缘或尺侧缘与第一掌骨背桡侧缘或尺侧缘连线作为皮瓣的轴心线，以拇指指间关节近侧1.0 cm处为蒂部旋转点，于第一掌骨背侧设计皮瓣，皮瓣面积略大于受区，近端可达腕掌关节，两侧可达轴心线两侧1.5~2.0 cm[1]。
1.3 手术步骤 臂丛神经阻滞、气囊止血带控制下施术。先切开皮瓣近端及两侧的皮肤及皮下组织，深筋膜下游离皮瓣，将桡神经浅支带入皮瓣中，沿途结扎血管穿支，锯齿状切开蒂部皮肤，游离筋膜蒂，宽约1.0 cm，指间关节近侧1.0 cm处作为旋转点，蒂部至受区创面间皮肤切开并向两侧掀起形成明道，供蒂部通过，皮瓣内皮神经与拇指指神经残端吻合，供区直接缝合或缩小后植皮。
1.4 结果 49例皮瓣全部成活，5例术后1周内出现张力性水泡，予拆除部分缝线减张，皮瓣均成活。随访3~24个月，拇指外形及功能满意，皮瓣厚薄适中，色泽接近正常，两点分辩率5.5~8.5 mm。
2 讨 论
第一掌骨背逆行筋膜皮瓣是近年来运用较多的修复拇指软组织缺损的方法，该皮瓣血供来源于指固有动脉、桡神经浅支伴行血管、拇指背及第一掌骨背静脉三套血循环系统[1]，有丰富的交通支，故血供可靠。可修复拇指任何部位的皮肤缺损，也可与指动脉岛状皮瓣、第一掌背动脉岛状皮瓣瓦合修复拇指末节脱套伤。桡神经浅支走向较恒定，沿皮神经干有纵行的血管网，切取后对供区影响较小，基本不影响支配区感觉。横形或偏桡侧创面可选择桡背侧皮瓣，尺侧创面可选择尺背侧皮瓣。该皮瓣可通过吻合神经恢复部分感觉，不牺牲主要动脉，不需要吻合血管，成活率高，操作简便，适宜基层医院开展[2]。
术中注意点：(1)创面止血要彻底，防止皮瓣下积血，影响皮瓣成活;(2)血管蒂要包含筋膜组织，宽度≥1.0 cm，不必过于强调组织瓣的血供类型，采用包含深筋膜、皮下组织、皮神经、皮静脉的“复合蒂”，免去过多的显微分离[2];(3)旋转点不超过指间关节近侧1.0 cm处，注意保护拇指指动脉的指间关节支;(4)皮瓣逆行转移时，应无张力缝合皮肤，防止蒂部受压，影响静脉回流，皮瓣下常规放置皮片引流;(5)皮瓣面积要较创面稍大，设计时皮瓣远端带三角形皮蒂，翻转后嵌入切口内，可扩大皮瓣蒂部转择后的皮肤容量;(6)皮肤切口设计成锯齿状，防止瘢痕挛缩而影响拇指功能。
术后注意点：术后患肢抬高，以利静脉回流，观察血液循环情况[3-5]。如出现皮瓣色泽暗红、肿胀、张力性水泡，应考虑回流障碍，观察蒂部是否有压迫，皮瓣缝合张力是否过大，可予拆除部分缝线减张、皮瓣按摩，同时应用活血消肿药物，一般均能改善回流。出现动脉供血不足时，应注意保暖，补足血容量，给予解痉药物。
【参考文献】
[1] 王涛，顾玉东，芮永军，等.第一掌骨背逆行筋膜皮瓣修复拇指皮肤缺损[J].中华手外科杂志，1998，14(2)：67-69.
[2] 朱胜军，林涧，王正理，等.第一掌骨背尺侧筋膜皮瓣修复拇指软组织缺损[J].浙江创伤外科，2006，11(6)：518-519.
[3] 姚烈辉,蒋毅.远吻合皮神经的拇指尺背侧动脉岛状皮瓣修复拇指远节软组织缺损[J].南通大学学报(医学版)，2008，28(6)：516-517.
[4] 胡洪祥,宋一文,张军.大鱼际近侧皮瓣修复重建拇指软组织缺损11例[J].南通医学院学报，2002，22(1)：55-56.
[5] 薛洪光，谢仁国，任凤礼.创伤修复后肌性拇指对掌功能障碍原因分析及修复术式探讨[J].交通医学，2007，21(3)：277-278.
