血管造影与栓塞成功治疗外伤性脾破裂12例
发表时间：2010-07-08 浏览次数：355次
作者：袁兵 作者单位：(江苏省如东县人民医院外科，如东 226400)
【摘要】 目的：探讨血管介入技术在外伤性脾破裂中的作用。方法：对 12例诊断为外伤性脾破裂的伤者行数字减影血管造影(DSA)检查及脾动脉栓塞止血治疗。结果：12例脾破裂出血伤者行超选择脾动脉栓塞止血均一次成功止血。 结论：脾动脉栓塞是外伤性脾破裂伤者有效的处理方法。
【关键词】 脾破裂;数字减影血管造影术;脾动脉栓塞术
脾脏是腹部内脏最容易受损的器官，在腹部闭合性损伤中，脾破裂占20%~40%。血管介入技术(造影与栓塞)作为一种微创的诊断与治疗手段已开始应用于外伤性肝脾破裂中[1-2]。我们对近年来我院收治的12例外伤性脾破裂患者进行了血管介入诊治，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组12例，男8例，女4例;年龄23～52岁，平均37岁。致伤因素：交通事故5例，坠落伤1例，撞击伤6例。受伤程度：依据2000年9月第六届全国脾脏外科学术研讨会制定的分级标准，Ⅰ级11例，Ⅱ级1例。全部病例均为单纯性脾破裂。
1.2 临床表现 本组均有腹部或左季肋部外伤史，治疗前经B超或CT明确诊断，7例腹腔穿刺抽出不凝血。其中有休克表现者5例(41.7%)。选择标准：(1)脾外伤分级Ⅰ、Ⅱ级;(2)生命体征稳定，或经短期输血200～600 ml,补液800～1000 ml后血流动力学稳定;(3)腹痛不剧烈，腹膜炎体征不严重;(4)排除腹内合并脏器损伤;(5)无凝血功能障碍;(6)非病理性脾破裂。
1.3 治疗 数字减影血管造影(DSA)检查方法:采用 Seldinger技术穿刺股动脉并插入 4F 或 5F Cobra导管,置导管于腹腔动脉开口或脾动脉开口后行DSA检查，确定出血与否、出血的部位、出血血管的位置等情况。栓塞剂选用明胶海绵颗粒、钢圈及聚乙烯醇(PVA) 颗粒, 9例应用钢圈加明胶海绵，3 例应用 PVA 颗粒加明胶海绵，栓塞完成后再次 DSA 检查确定出血是否停止、是否需要补充栓塞，栓塞后严密观察血压、脉搏及血红蛋白、红细胞压积变化。
1.4 结果 12例单纯脾破裂病例，11例经脾动脉介入血管栓塞治疗后一次性止血成功而获得治愈，1例介入血管栓塞治疗后未能有效止血而开腹行脾切除手术。经脾动脉介入血管栓塞治疗成功11例(91.7%)，所有11例行脾动脉栓塞止血成功者外周血白细胞2 周内降至正常，血小板 3天时开始升高，8周后接近正常。栓塞后副反应主要为发热及腹痛，对症治疗后缓解，无其他严重术后并发症。
2 讨 论
随着现代脾脏外科理念的建立，表明脾脏是具有多种重要功能的器官，尤其在体液免疫和细胞免疫中起重要作用，脾脏还有参与和调节其他器官的作用，脾脏内分泌对机体有影响[3]，同时脾挫伤后其有自行止血功能，有极好的愈合能力。结合文献资料，目前对脾破裂的推荐治疗方案：Ⅰ级脾挫伤，可采用非手术治疗或粘合止血修补术;Ⅱ级脾损伤，多数病例可采用粘合止血修补术，部分需行脾脏部分切除术;Ⅲ级脾损伤，采用脾脏部分切除术或全脾切除术，或全脾切除术加自体脾(组织)移植;Ⅳ级脾损伤，应果断行全脾切除术，或附加自体脾(组织)移植。但不论采取何种方案，必须坚持的原则是“在保证生命安全的前提下，尽量保留脾脏。”
具体应根据患者的全身状况，损伤程度，有无复合伤，年龄，手术麻醉，设备条件等选择相应的治疗方案，以止血可靠为目的，体现“个体化”特点。
随着血管介入技术的发展，脾动脉栓治疗也越来越多的用于脾破裂的治疗，刘强等报道治愈率达100%[4]。关于脾外伤脾动脉栓塞治疗的适应证目前无统一标准，根据资料及本组经验：(1)经B超和CT检查证实腹腔内出血量少，脾损伤程度为Ⅰ、Ⅱ级;(2)血流动力学稳定，虽有休克，但经输血，输液后立即纠正;(3)腹膜炎体征较轻，无扩散趋势;(4)排除其他腹内脏器损伤;(5)非病理性脾损伤，无凝血机能异常;(6)青少年患者尽量实施保守治疗;(7)影像学动态监测，血肿不扩大，积血不增加;脾动脉造影无或极少造影剂外溢;(8)具备中转手术与重症监护的条件。其中血流动力学稳定是最为重要的内容，也是决定是否脾动脉栓治疗的先决条件[5-6]。脾动脉栓治疗后绝对卧床休息2～3周，72 h内禁食，必要时胃肠减压，适量是使用缓泻剂，保持排便通畅，排除引起腹压增加的因素，止血，抗生素，输血补液，动态B超、CT的检查，病情的动态监测，做好随时中转手术的准备。
栓塞剂的选择常常是防止再出血的一个关键因素。常用栓塞剂主要有明胶海绵和钢圈，还可以用PVA颗粒。明胶海绵是暂时性栓塞剂，栓塞血管可以再通。根据需要把明胶海绵剪成粗细不同的颗粒或条块进行栓塞。钢圈是永久性栓塞剂，选择不同粗细的钢圈栓塞较粗血管，根据透视或造影下血流阻断程度决定钢圈的个数。超选择出血血管栓塞是可靠止血的另一个关键因素[7-8]。多支血管分支出血时不应在其总干栓塞，应分别插入微导管进行栓塞。副反应主要表现为左上腹痛和发热，腹痛，一般对症治疗后均能缓解。
脾破裂直接导致的生命危险是腹腔内大出血，止血成为脾破裂后处理的第一目的。利用血管介入技术，行脾破裂出血血管栓塞是一种微创、简便、快速、可靠并可重复进行的方法。对于脾脏破裂来说，脾动脉栓塞止血还能保留脾脏的功能。血管介入 DSA 检查作为一种急症诊断手段，应用在外伤性脾破裂出血的诊断中报道较少。本组12 例脾外伤病例进行了 DSA 检查，与常规检查相比，准确性更高，特别对出血的部位、活动性出血、出血的危急诊断更有意义，同时能明确栓塞性止血的准确性、可靠性及成功与否，具有很好的临床推广价值。
【参考文献】
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