肱骨远端复杂性骨折28例临床特点及治疗

　　作者：俞瑞传1， 仲荣洲1， 徐志英2 作者单位：(1复旦大学附属中山医院分部， 上海 200052;2上海市长宁区中心医院创伤中心)

　　【摘要】 目的：分析肱骨远端复杂性骨折的临床特点和外科治疗方法。 方法：手术治疗肱骨远端复杂性骨折28例，按AO/Asig分型，C1型13例、C2型9例、C3型6例，合并尺神经损伤8例，行尺神经前移18例;开放性骨折在伤后6~12按A内手术5例，在伤后6~8小时内施行手术15例，7~14天手术8例，余5例老年患者伤后14~21天手术。经尺骨鹰嘴截骨入路，注重关节面解剖复位和准确对位对线，AO重建钢板或加解剖钢板经塑形固定两侧。术后72小时适当活动，4周内伸直活动不超过150°，术后6个月内不作负重活动。结果：28例作9~66个月随访，平均32个月。根据Mayo评定标准，优良23例(82.1%)，C2~C3骨折优良11例(73.3%)，C3型优良3例;术后伤口感染1例，异位骨化2例，经治疗均恢复。结论：经尺骨鹰嘴截骨入路及准确复位和AO重建钢板或解剖钢板固定，具有暴露好，损伤小，固定牢靠，符合生物力学固定的优点，正确功能锻炼对患肢恢复具有显著作用。

　　【关键词】 复杂性肱骨骨折;尺骨鹰嘴截骨入路;骨折内固定

　　肱骨远端复杂性骨折是一种关节面破坏性骨折，常伴有关节囊和周围软组织广泛撕裂，手术治疗优于非手术治疗[1]。本文从其损伤机制与生物力学特点，结合我院从2003年5月~2008年2月治疗的28例患者进行分析。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组28例中男19例，女9例;年龄20~68岁，平均40.2岁，60岁以上5例，伤后6~12小时手术的开放性骨折5例;所有骨折均为新鲜骨折。损伤原因：运动伤9例，车祸伤15例中受肘后方直接暴力3例，高处坠落复合伤4例，合并尺神经损伤8例。伤后6~8小时内手术15例;7~14天内手术，肿胀明显且有张力性水疱8例，余5例老年患者伤后14~21天手术，所有患者均有不同程度关节囊及软组织损伤。按AO/Asig分型，C1型13例、C2型9例、C3型6例。

　　1.2 手术方法 全麻后取侧卧位，患肢在上，取后正中切口，分离两侧皮瓣至内、外髁。暴露及游离患者尺神经用皮片保护，距尺骨近端2~2.5 cm处鹰嘴中点作一“V”形截骨。截骨前先用克氏针穿孔，使其能插入8~10 cm拉力螺钉。鹰嘴需关节面上1/4处轻度折断，不伤及关节面，折断点在关节面中点，充分暴露骨折部与关节面，尤其是滑车、肱骨小头及关节面。手术中尽量达到解剖复位，如有骨缺损用自体松质骨植骨。暂用多枚直径1~1.5 mm细螺纹克氏针固定，待“C”形臂电透对位、对线(尤其是对线)满意后，将AO重建钢板塑形后固定于干骺端桡背侧。如需要另一块解剖钢板置于干骺端尺侧，两块钢板平行放置于两侧，多枚螺钉相互交错。固定后，将鹰嘴截骨块复位行拉力螺钉+张力带固定，严密止血放置引流。本组8例合并尺神经损伤病例10例放置钢板影响尺神经病例均行尺神经前移术。术后处理：预石膏托固定于屈肘90°中立位，避免旋后位固定，72小时内拔引流管，开放性骨折引流5~7天。白天去石膏行主、被动伸曲适当功能锻炼但禁止旋转，2周拆线后拆除石膏固定，术后4周内伸直活动不超过150°，6个月内不作负重活动。所有病例术后4、8、12、24周复查，了解骨折愈合和功能恢复情况。

　　1.3 结果 本组病例均获随访，随访时间9~66个月，平均32个月。根据Mayo评分标准[3]，优10例，良13例，优良率82.1%，可5例。C2、C3型骨折优良11例(73.3%)，C3型优良3例。1例开放性骨折伤口感染，经换药后愈合;2例术后锻炼不当有异位骨化发生，经治疗后均恢复。术前术后骨折典型图片见图1。

　　2 讨 论

　　2.1 损伤机制及生物力学特点 导致肱骨远端复杂性骨折的外力相当复杂，当外力沿尺骨传导到肘部，尺骨鹰嘴半周切迹像一个楔子嵌入肱骨滑车而将肱骨髁劈裂。掌心在肘关节伸直，前臂旋后位触地所产生的传导暴力，使肘关节过度后伸，产生一种有力的杠杆作用，此时由于内翻应力作用，使骨折块向尺侧及后方移位;而肘关节屈曲位受伤时，骨折块向尺侧及肘后方移位。当内翻应力足够大时，内侧三角形骨折片将完全分离，使肘内侧结构破坏。当这些暴力共同作用，导致肱骨远端C型骨折产生和周围关节囊、韧带广泛撕裂及脱位虽肘关节前方无软组织，但部分病例也可能因肘后方受直接暴力所致，肱骨远端复杂性骨折有3例患者。本组病例均有不同程度关节囊及软组织撕裂，Wake等[4]研究发现，该类骨折最易发生于过伸15°和屈30°之间。

　　生物力学研究表明，肱骨所受的轴向外力偏向尺侧。当外载荷逐渐增加，尺侧边缘的作用力明显高于桡侧边缘，表明肱骨髁上部尺侧应力集中。骨折时远端骨折块使肱二、三头肌的作用点向内侧偏移，在三维坐标轴上存在相对运动力偶，造成或加重内侧倾斜，使提携角、前倾角改变。再加上软组织损伤和术中修补不妥，加重肘内翻及伸屈、旋转不利，从生物力学角度一定要充分修复软组织和关节囊韧带[5]。本组病例由于对软组织修复重视及对滑车、肱骨小头和关节面解剖复位及内固定牢靠，未发生关节畸形愈合。

　　2.2 手术时机选择 合适的手术时机是避免术后并发症的关键，大多数闭合性骨折我们多在伤后6~8小时内急诊手术，但对以下患者需慎重：(1)开放性骨折患者伤后6~8小时为清创黄金时间，大部分可以一期缝合，而伤后6~12小时污染轻，损伤重的创面可部分缝合置引流冲洗。本组5例开放性骨折患者伤后12小时内手术，1例创面感染;(2)骨折伴软组织损伤较重，有张力性水疱患者因损伤表现均有滞后性，多在创伤后7~14天再进行手术;(3)老年人常合并有糖尿病、心脏病及周围血管病变引起下肢及全身循环不良，同时置入物固定在骨质疏松组织上，我们在术前需予以纠正，一般在2~3周手术为宜。

　　2.3 手术入路 目前常有4种入路：肱三头肌舌状皮瓣翻转术;前侧入路常用于骨折合并血管、神经损伤需探查;内、外双侧后入路;尺骨鹰嘴截骨入路。我们认为尺骨鹰嘴截骨具有暴露清楚，骨折复位方便，最大程度保护肘关节软组织和关节囊。从生物力学角度考虑，该术式对C2、C3骨折最佳。有报道说该术式可造成骨不愈合及创伤性关节炎。选用“V”形截骨及松质骨拉力钉+张力带固定，疗效满意，优良率达82.1%。没有发生骨折不愈合及创伤性关节炎。但这种入路不应作为首选，应根据骨折类型选用不同的手术入路，尤其对患儿此种手术入路会影响其骨骼发育，不宜常规应用。

　　2.4 内固定材料选择与手术技巧 对于肱骨远端复杂性骨折复位固定原则是先将复杂性骨折变为髁上骨折，再用双侧钢板平行固定两侧。其要点是必须维持肱骨滑车的宽度，并用尺骨滑车切迹和桡骨小头作参照物衡量肱骨滑车复位情况。考虑到肱骨远端损伤机制及生物力学特点，我们选用AO重建钢板或加解剖钢板塑形平行放置两侧，尽量恢复远端三角形结构完整性和关节软骨面平整，有助于重建肱骨远端双柱结构，使肱骨髁间、髁上直至肱骨干固定于一体，便于术后早期功能锻炼，本组C2、C3优良11例(73.3%)，但C3型优良仅3例。平行钢板理论[6]值得借鉴。

　　2.5 术后康复 肘关节稳定的活动范围是伸直15°至屈曲30°，而肱骨远端复杂性骨折破坏了四柱结构。尤其是内侧柱的副韧带、冠状突和后柱尺骨鹰嘴、肱三头肌及后关节囊，故术后需采用中立位固定。同时伸肘、前臂完全旋后时肘关节最为不稳，故避免旋后位固定。而关节活动应逐渐增加。我们在术后72小时拔引流后即行适当锻炼，1~2周后主、被动功能锻炼，4周内伸直活动不可超过150°，最大限度地恢复了肘关节功能。但活动过度会增加关节周围出血及纤维化，本组2例有异位骨化产生。我们的体会是以主动活动为主，被动锻炼、理疗为辅;屈肘为主，伸肘为辅，尽可能在无痛或能忍受疼痛下进行。

　　【参考文献】

　　[1] Gupta R， Khanchan DP. Intercondy lar fractures of the distal humerus in adults; a critical analysis of 55 cases[J]. Injury， 2002，33(6):511-515.

　　[2] Ruedi TP， Murphy WM， 王满宜， 等译. 骨折治疗的AO原则[M].1版.北京：华夏出版社，2003：53-56.

　　[3] Sperling JW， Pritchard DJ， Morrey BF. Total elbow arthroplasty after resection of tumors at the elbow[J]. Clin Orthop Relat Res， 1999，376(10)：256-261.

　　[4] Wake H， Hushizume H， Nishida K， et al. Biomechanical analysis of the mechanism of elbow fracture dislocations by compression force[J]. J Orthop Sci， 2004，9(1):44-50.

　　[5] Parker JR， Conroy J， Campbell DA. Anterior interosseus nerve injury following tension band wiring of the olecranon[J]. Injury， 2005,36(10):1252-1253.

　　[6] Sanchez-Sotelo J,Torchia ME， O'Driscou SW. Complex distal humeral fractures: internal fixation with a principle-based parallel-plate technique[J]. J Bone Joint Surg Am， 2007，89(5)：961-969.