外固定支架术治疗桡骨远端不稳定骨折20例
发表时间：2010-07-06 浏览次数：416次
作者：刘国峰， 谢仁国 作者单位：(1 河北省武安市磁山机械总厂职工医院外科， 武安 056302; 2 南通大学附属医院手外科)
【摘要】 目的：探讨如何减少桡骨远端不稳定性骨折造成的畸形愈合。方法：桡骨远端不稳定性骨折20例，按AO桡骨远端分型:B3型3例，C1型8例，C2型6例，C3型3例。行外固定支架固定术，适当牵伸和牢固固定下维持已复位的骨折直至愈合。结果：平均随访13个月。外固定时间6～8周。术后无钉道感染，无神经血管损伤，无肌腱迟发性断裂等并发症发生，骨折愈合时间8～12周，平均10周。按Dienst功能评定标准评价治疗结果：优18例，良、可各1例。结论：外固定支架应用在桡骨远端不稳定性骨折中，提高了骨折治疗的治愈率，减少了并发症的发生，降低了病残率。
【关键词】 桡骨远端不稳定性骨折;外固定支架固定术;骨折畸形愈合
桡骨远端不稳定性骨折往往因复位不良及复位后的轴向再移位，造成骨折畸形愈合。出现畸形、握力减弱、疼痛及功能受限等不良预后,影响生活质量。为预防这些并发症，重点在于良好复位和有效固定。2002年2月~2006年6月我院用外固定支架治疗桡骨远端不稳定骨折20例，疗效满意。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组20例桡骨远端骨折中男8例，女12例，年龄26~75岁，平均52岁。致伤原因：摔伤12例，交通事故8例。所有患者均为桡骨远端不稳定骨折。按AO桡骨远端分型:B3型3例，C1型8例，C2型6例，C3型3例。
1.2 手术方法 臂丛麻醉成功后，患者取仰卧位，常规消毒铺巾。开放性伤口先予彻底清创关闭伤口。先自第2掌骨桡背侧置入外固定支架螺钉2枚，其中远侧钉在掌骨中部置入，近侧钉在第2掌骨基底，均穿透第2掌骨尺侧皮质。再在桡骨中部垂直桡骨纵轴平行置入2枚外固定架螺钉，穿透桡骨对侧皮质。穿针完毕后，在牵引下对骨折端进行手法整复，注意矫正重叠、侧方及旋转移位，努力恢复掌倾角和尺偏角。C型臂X线机透视复位满意后，维持牵引下装上外固定支架主体连接杆、钉栓等，将腕关节固定在尺偏中立位或尺偏轻度屈腕位，拧紧螺钉和锁紧装置。术中用X线监视检查骨折端对位、对线情况，调整支架连接及锁紧装置(图1~4)。
术后处理：术后抬高患肢，开放性骨折常规应用抗生素5~7天，闭合性骨折不应用抗生素。第2天即开始进行掌指关节及指间关节的主动活动，术后每日用碘伏消毒针孔，保持局部清洁。经常检查外固定支架的各个关节螺钉的稳定性，如有松动及时给予调整。术后6～8周复查X线片，有骨痂生长即可取出外固定支架，并逐步进行腕关节的屈伸功能锻炼。
1.3 结果 本组20例均得到随访8~24个月，平均13个月。外固定时间6～8周。术后无并发症：无钉道感染，无神经血管损伤，无肌腱迟发性断裂。骨折愈合时间8～12周，平均10周。术后X线片复查均显示骨折愈合时间在10～20周，关节面塌陷<2 mm，掌倾角6°～12°， 尺偏角15°～25°， 桡骨纵轴短缩≤ 5 mm。
按Dienst功能评定标准评价治疗结果：(1)优18例，无疼痛，活动无受限，握力正常，伸屈减少少于15°;(2)良1例，偶尔疼痛剧烈，活动受限，功能接近正常，握力正常，伸屈减少15~30°，可能与术后功能锻炼不够有关;(3)可1例，经常疼痛，活动功能轻度受限，功能减弱，握力减弱，伸屈减少30°~50°，年龄较大，属C3型，关节面塌陷较重。
2 讨 论
桡骨远端骨折是常见骨折，复位不满意或复位后再移位的骨折，当考虑为不稳定骨折。要提高桡骨远端骨折的疗效，关键在于提高骨折的稳定性，使骨折维持在一个稳定的位置上直到愈合[1]。桡骨远端横断及稳定性骨折，多可通过手法复位、小夹板外固定治疗取得满意疗效。而那些不稳定性粉碎性骨折复位困难，复位后再错位发生率高且后果不良。同时关节内不稳定骨折多位于桡骨远端，关节面劈裂、塌陷，周围的关节囊韧带与骨的附着点撕脱，单纯闭合复位仅靠关节囊牵引通常不能将关节内塌陷的骨折复位[2]。郑华龙等[3]通过外固定器组与石膏组的治疗疗效比较后认为:外固定器组在纠正掌倾角、尺偏角及桡骨长度方面明显优于石膏固定组。外固定器组解剖、功能评估优良率分别为91.7%和83.3%，石膏固定组分别为58.8%和47.1%。切开复位钢板固定利于关节的平整复位，维持关节的解剖对位和稳定性。但钢板与肌腱在同一位置长时间摩擦、凸起的螺钉放置不当、钢板边缘过于锋利等均易引起肌腱损伤或断裂。桡骨远端粉碎性骨折特别是合并骨质疏松的患者使远端螺钉无处固定，另外钢板固定创伤大术中组织剥离较多造成骨块游离引起延迟愈合，后期还需二次手术拆除。于仲嘉报道切开复位内固定并发症发生率在25%~93%。尤其高能量高速度所致的桡骨远端粉碎性骨折正日趋增多，应用石膏固定和内固定等办法都不理想。近年来，应用外固定器治疗桡骨远端粉碎性骨折的疗效被逐渐认同[4]。
外固定支架固定术治疗桡骨远端不稳定骨折，主要是根据韧带整复原理。骨折周围韧带、骨膜等软组织的牵引拉伸，挤压附着在这些软组织上碎骨片，使之复位。同时在适当的牵伸和牢固固定下维持已复位的骨折直至愈合，既不易产生缩短、成角等畸形，又可最大限度的保留骨折端血运，符合骨折现代治疗的原则[3]。外固定支架通过机械的力量和本身的刚度防止肌肉收缩和外力引起的骨折移位，并且持续牵引使腕部韧带维持一定的张力，使骨折远侧部分连为一整体，能有效地对抗桡骨的轴向短缩和保持腕关节周围的整体稳定[5]。我们认为采用外固定支架治疗桡骨远端粉碎性骨折的优势是：(1)微创，避免二次手术拆除;(2)操作方便;(3)复位质量好、疗效佳;(4)外固定器体积小，重量轻，外形美观，机械强度高;(5)术后功能恢复好;(6)固定牢固可靠。
总之，桡骨远端粉碎性骨折，由于其自身的特点，在治疗上存在一定困难。而外固定支架在骨折中的普遍应用，提高了骨折治疗的治愈率，减少了并发症的发生，降低了病残率，缩短了愈合时间，使本来采用长期石膏固定引发相邻关节强直的并发症显著降低。
【参考文献】
[1] 宋文慧，周劲松，侯喜君. 桡骨远端不稳定骨折手术治疗的功能评价[J]. 山西医科大学学报，2006，37 (6):648-650.
[2] 安贵生，荣国威. 外固定支架在桡骨远端不稳定骨折治疗中的应用[J]. 中国创伤骨科杂志，2003，5(3)：203-250，208.
[3] 郑华龙，吴富章，郭涛，等.桡骨远端不稳定性骨折手术与保守治疗疗效比较[J]. 临床骨科杂志，2003，6(3)：211-213.
[4] Zamzuri Z， Yusof M， Hyzan MY. External fixation versus internal fixation for closed unstable intra articular fracture of the distal radius. Early results from a prospective study[J]. Med J Malaysia，2004，59(1):15-19.
[5] Rikli DA， Babst R，Jupiter JB. Distal radius fractures: new concepts as basis for surgical treatment[J]. Handchir Mikro-chir Plast Chir，2007，39(1):2-8.
