经皮内窥镜辅助椎弓根钉内固定并椎体成形术治疗胸腰椎骨折
发表时间：2010-07-09 浏览次数：355次
作者：朱劲松, 邓永发, 汪银魁, 阎义 作者单位：新疆兵团农一师医院脊柱外科, 新疆阿克苏843000
【关键词】 辅助
切开复位椎弓根钉内固定术治疗胸腰椎骨折已被广泛应用于临床，但术后内固定失败和椎体前缘高度丢失仍然存在，伤椎复位后椎体内存在空隙，呈“蛋壳”样畸形是其重要原因[1]。我科2005年8月～ 2007年6月对16例胸腰椎骨折患者采用经皮微创手术，术中经椎弓根通道植骨椎体成形，取得满意效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
16例患者中男性9例，女性7例，年龄27～63岁，平均46.6岁。受伤原因：坠落伤10例，交通事故伤4例，压伤2例。单纯压缩性骨折(前缘压缩>40%，椎管形态无改变)11例，椎体爆裂性骨折5例(椎管矢状径缩短<30%)。骨折部位：L18例，T126例，L22例。术前均无明显神经功能缺失症状及合并症。
1.2手术方法
入院后6 h～3 d进行手术，采用全身麻醉，俯卧位，腹部悬空。常规消毒，铺无菌巾，先在C型臂X线机透视下定位，在棘突旁0.5～1.0 cm处用细导针穿刺到达损伤节段上下位椎双侧椎板，以引导针为中心做1.5 cm的纵行切口，沿导针逐级更换套管扩张后放入金属手术通道管，安装内窥镜头并调整视野方向及焦距。电视监视下，清理通道中软组织，显露上、下关节突和横突基底部，置入4枚克氏针于椎弓根的中心，C型臂X线机透视下正、侧位确定后，扩大通道，拧入椎弓根螺钉，于棘突两侧各做皮下隧道，将套筒连接后的正反螺纹角度螺栓调节到刚能套进椎弓根螺钉的长度，于皮下隧道通过并放置好。旋入并拧紧椎弓根钉尾螺帽，椎弓根螺钉即产生角度螺栓所规定的角度(T12为6°，L2为12°)[2]。透视下见椎体完全复位后，取出一侧撑开杆，于伤椎椎弓根外切取1 cm切口，同样方法打通伤椎椎弓根，以自制细刮匙刮除椎弓根内的松质骨至椎体前壁，骨道直径3～5 mm，椎弓根仅留皮质。将人工骨骨粒沿椎弓根通道填入，再将撑开杆安装好，维持骨折复位。
2结果
本组16例手术均获成功，手术时间100～190 min，出血量180 ml左右。随访3～16个月，平均9.8个月。术后2周在腰围保护下行走,术后3个月获得骨性愈合，未发现神经功能缺失症状者。X线及CT检查：椎体充填满意，椎体高度恢复至原有高度的95%～100%。除1例椎弓根螺钉植入时偏内下(术中及时矫正)外，其余操作均顺利，无内固定失败病例。术后12个月以上取出内固定，有5例取出内固定后继续随访3个月，椎体高度无继发性再丢失，脊柱活动范围无明显受限。
3讨论
3.1手术优点
胸腰椎压缩性骨折传统手术多采用切开复位椎弓根钉内固定，手术创伤较大，需广泛剥离软组织，出血较多，造成瘢痕，增加术后腰背痛的发生率[3]。压缩严重的患者，有时也能良好复位，伤椎复位后椎体内存在空隙，呈“蛋壳”样畸形。伤椎内存在空隙，部分以纤维组织形式充填，不能重建前中柱的稳定性，导致内固定失败以及伤椎高度的丢失[4]。经皮微创脊柱后路手术，手术全程在内窥镜辅助和C型臂X线机透视下进行，通过可视化操作和置入不同口径的工作通道,使得术中操作多为垂直方向，较少有侧向操作，术中不易损伤血管、神经。节段静脉后支在横突下方与同名动脉伴行，绕向后下方，开放手术时较易损伤而出血，如果随意使用电凝止血，有可能伤及脊神经后支的内侧支或主干[5]。经皮植入椎弓根螺钉，操作熟练后一般术中出血较开放手术明显减少，安全性高，创伤小，并发症少，且能早期下地活动，术后康复快，住院时间短。
3.2手术适应证
本术式属微创技术，是一门新兴技术，有一定的局限性，不能代替常规手术，严格掌握手术适应证是该手术成功的关键。手术适应证为：(1)单纯压缩性骨折;(2)爆裂性骨折椎管矢状径短缩小于30%(轻度后移的骨块，可通过后纵韧带的张力作用使其复位);(3)无明显神经症状者可以行该类手术。若爆裂性骨折或骨折脱位，椎管内矢状径短缩大于30%或伴有较重的神经症状需要术中减压者不应行该类手术，必要时结合传统手术。
3.3手术注意事项
C型臂X线机正位投照像上进针点必须在椎弓根的中心点偏外侧缘。胸椎进针时,向内倾斜5°～10°，腰椎为10°～15°，钉尖距离椎体中心轴线1.0～1.5 cm。侧位投照像上,钉须与椎体终板平行。透视时，球管投影面必须与椎体垂直，不能倾斜、旋转及过度放大。手术整个过程须在C型臂X线机监视下进行，操作均在工作套管中进行，严格选择螺钉类型。
3.4关于椎体成形术后路切开复位椎弓根钉内固定治疗胸腰椎骨折已很普遍，手术后X线显示椎体高度恢复正常或接近正常，但椎体内被挤压的骨小梁并未完全复位，伤椎内存在空隙。本组结果表明，采用经皮穿刺内窥镜辅助下胸腰椎椎弓根螺钉系统内固定技术结合椎体成形术治疗胸腰椎骨折，取得明显疗效。另外椎体成形的材料原先大都采用自固化磷酸钙人工骨，现今采用颗粒状的陶瓷骨，使用更为方便，明显缩短了手术时间。
【参考文献】
[1]马维虎，徐荣明，冯建翔,等.经椎弓根植骨和椎体成形术治疗胸腰椎爆裂性骨折[J]. 骨与关节损伤杂志，2003，18(8)：513.
[2]饶书城.脊柱外科手术学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1999.369.
[3]Mayer TG, Vanharanta H, Gatchel RJ, et al. Comparison of CT scan muscle measurements and isokinetic trunk strength in postoperative patients[J]. Spine, 1989,14:33.
[4]张贵林，荣国威，丁占云,等.脊柱胸腰估骨折术后椎弓根螺钉断裂及弯曲松动的原因分析[J].中华骨科杂志，2000，20(8)：470.
[5]杨雷，李家顺，贾连顺,等.经皮椎弓根螺钉技术的解剖学基
