16例外伤性慢性脑内血肿法医学鉴定
发表时间：2010-06-13 浏览次数：405次
作者：张桂明 于树军 王利民 作者单位：河北省赤城县公安局，河北 赤城 075500
【摘要】 目的：探讨外伤性慢性脑内血肿法医学鉴定。方法： 分析总结16例外伤性慢性脑内血肿的临床表现、影像学特点及治疗方法。结果：此16例患者伤后4h～4d后均发展成为慢性脑内血肿。结论：伤后不久的首次CT检查未发现脑内血肿，经过一段时间后再次检查开始出现脑内血肿者，或于清除脑内血肿一段时间后又在脑内不同部位发现血肿者，可考虑外伤性慢性脑内血肿。
【关键词】 法医学;血肿;司法鉴定
我们于1997～2006年共法医学鉴定16例外伤性慢性脑内血肿案例，对发病情况、临床表现、临床检验等结合法医病理进行综合分析，现报告如下。
1 案例资料
1.1 一般资料 本组病例共16例，男9例，女7例。年龄15～30岁3例，31～40岁9例，41～55岁2例，55岁以上2例。
1.2 受伤原因 交通事故致伤6例，跌伤1例，砍伤9例。受伤至入院时间：伤后12h内入院9例，13～24h 4例，2～3d 2例，4d 1例。
1.3 临床表现 受伤后均有不同程度的意识障碍，观察中发现意识障碍进行性加深者11例。头痛头昏13例，呕吐6例，抽搐5例，瞳孔不等大3例，不同程度偏瘫2例，病理征阳性4例，血压进行性升高或脉搏缓慢2例，颅内血肿清除术后意识无好转或加深者2例，意识好转继而再出现意识障碍2例。
1.4 辅助检查及结果 16例入院时均行头颅CT检查，首次CT检查：正常者4例，脑挫裂伤6例，硬脑膜外血肿2例，硬脑膜下血肿1例，蛛网膜下腔出血1例，颅内血肿2例。
1.5 慢性血肿部位、类型、发生时间以及与原损伤的关系，本组多发血肿5例，单发血肿11例。脑内血肿位于额叶7例、颞叶2例，额颞部4例，双额及颞叶3例。受伤距出现血肿的时间最短4h，最长4d。10例发生在对冲部位，6例在受力部位及其附近。血肿15～130mL，平均45mL。
1.6 治疗结果与鉴定 本组手术治疗9例，治愈3例，死亡2例，保守治疗7例均痊愈。重伤4例，轻伤
8例。1～4级伤残2例，5～7级伤3例，8～10级伤残5例，不够成伤残6例。
2 讨论
外伤性慢性脑内血肿不是由于外伤直接损伤脑血管所产生的血肿。因此，伤后不久的首次CT检查未发现脑内血肿，经过一段时间后再次检查开始出现脑内血肿者，或于清除颅内血肿一段时间后又在脑内不同部位发现血肿者。其发病率均约1.75%～8.20%，发病高峰常在脑挫伤后2d内或于清除其他脑内血肿突然减压之后。本病可见任何年龄，但本组及有关文献统计资料表明，以中、老年人多见。外伤性慢性血肿的形成机制学说甚多。主要学说有：
2.1 血管舒缩机制功能障碍 包括血管麻痹与痉挛。外伤时暴力经脑组织或脑脊液传递，可产生深部脑组织挫伤和软化，引起毛细血管麻痹、扩张充血，代谢产物积聚，血管通透性增加，血管周围水肿。或由于血管痉挛致使局部组织缺血、软化血管破裂出血，逐渐融合扩大，在脑内形成血肿。而此类血肿有一相对缓慢的发展过程，以及多见于减速运动引起的脑损伤。
2.2 凝血机制异常 急性颅脑损伤引起血凝功能障碍己被国内外学者所认同，认为脑组织含有丰富的凝血因子，当脑组织受到损伤后，这些因子大量释放入血，启动凝血和纤溶作用，引起局部消耗性凝血障碍，最终导致外伤性慢性脑内血肿。
2.3 脑挫伤 急性颅脑损伤时，多发生于对冲性损伤，以脑内血肿多见，CT对脑深部实质内迟发性外伤性脑内血肿检测有重要的价值。脑深部实质内原发性损伤，通常为弥漫性轴索损伤，提示弥漫性轴索损伤也可能与迟发性外伤性脑内血肿的发病机理有关。
2.4 脑组织突然减压 当手术清除颅内血肿或去骨瓣减压，或脑室穿刺脑脊液引流术后，颅内压急剧降低，脑组织移位，致原来脑实质血管破损处形成的血栓脱落，导致血管再出血形成脑内血肿。另外，由于颅内压急剧降低，原发性脑挫裂伤区的血管因移位被牵拉撕破出血形成脑内血肿。
2.5 脑血管畸形和颅内肿瘤 由于脑血管的变异和肿瘤的形成，病变周围的动脉静脉也相应地改变，血管壁厚薄不匀，血管壁弹力纤维分布不均，颅脑外伤易导致变异的血管破裂出血形成迟发性脑内血肿。
根据本组的临床资料分析外伤性慢性脑内血肿具有以下特点：①受伤的方式多为减速性损伤和复合伤;②中、老年人病人多见，因中、老年人脑血管脆性增加弹性降低;③其症状和体征系逐渐发生和潜在性的;④脑挫伤是慢性脑内血肿发病的主要病理基础;⑤死亡率和致残率较高。因此，对意识障碍无好转或恶化、剧烈头痛呕吐、出现神经系统体征或颅内血肿清除后症状再度加重者，应及时复查CT或MRI。首次CT检查有脑挫伤或外伤性蛛网膜下腔出血者，应高度警惕，定期复查CT和动态观察。
3 法医学鉴定中应注意的问题
外伤性脑内血肿的发生是多因素的，而某些因素可以相互作用，互为因果，特别是发病前有过与人争执、抓扯、遭受轻微外伤或曾在医院就诊治疗，最终伤残、死亡，引起法律或医疗纠纷，而要求进行法医鉴定。为此，建议应注意以下问题：①详细了解案情及诊治过程，尽可能全面掌握致伤物、致伤方式和损伤部位，临床资料，如查阅调查材料，住院或门诊病历，向亲属及有关人员了解伤前健康情况;②详细进行活体检验，区别钝器伤或锐器伤、颅内出血的类型和部位，有无功能障碍。必要时再次CT、MRI检查，了解脑内出血吸收情况，有无局限性脑软化，脑萎缩现象，对确定外伤性慢性脑内血肿具有重要意义;③系统全面尸体解剖十分重要，特别是颅脑检查，不能忽视微小的病灶，提取足够的检材标本，详细记录和照相，注意病理检验与解剖所见相结合，综合分析确定致死病变或损伤;④正确区分损伤与疾病的关系，在人身伤害的法医鉴定中，有时被鉴定人可能在受伤前已患有某种疾病而在受伤后才显示或加重了临床症状，或受伤前表面上是健康的或不觉自己有病，在受伤后诱发疾病的发生，也可在受伤后发生与损伤有直接联系的全身性损伤疾病，此时，鉴定人应依据损伤与疾病之间因果关系和外伤参与程度，准确进行确定。
根据以上各点，可判断死因、死亡性质、伤病关系、损伤程度及正确处理民事、刑事案件，解决医疗纠纷，为法律提供科学依据。
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