腹腔镜下完全腹膜外腹股沟疝修补术25例分析

　　作者：沈根海，高泉根，吴国良，邱建平，沈喜平 作者单位：(吴江市第一人民医院微创外科，江苏吴江215200)

　　【摘要】 目的 探讨腹腔镜下完全腹膜外腹股沟疝修补术(TEP)治疗腹股沟疝的临床效果及体会。 方法 回顾性分析25例患者30侧的TEP临床资料。结果 手术均获成功，无中转其他术式，手术时间45～126 min，平均61 min，出血5～20 ml;术中腹膜撕裂4例，术后血清肿2例自行吸收,无肠管及血管损伤,无术后出血及神经痛。住院时间5～10天，平均5.5天。25例随访1～19个月，疝无复发。结论 TEP是治疗腹股沟疝安全、有效的手术方法。

　　【关键词】 腹腔镜;腹股沟疝;完全腹膜外修补术

　　Laparoscopic total extraperitoneal repair of inguinal hernia： a report of 25 cases

　　SHEN Genhai, GAO Quangen, WU Guoliang, QIU Jianping, SHEN Xiping

　　(Department of Minimally Invasive Surgery, the First People′s Hospital of Wujiang, Wujiang, Jiangsu 215200, China)

　　Abstract:Objective To summarize the clinical experiences and efficacy of laparoscopic total extraperitoneal repair for inguinal hernia.Methods 30 totally extraperitoneal prosthetic (TEP) operations were performed on 25 patients with inguinal hernia using laparoscopy under general anesthesia.Results The operations were completed without conversion to open surgery in any of the cases. The operation lasted for 45 to 126 minutes (mean 61 minutes). The intraoperative blood loss was 5 to 20 ml. The hospital stay was 5 to 10 days (mean 5.5 days). In the present series, there were 4 cases of peritoneal tearing and 2 groin seroma; no intestinal and vasal injuries, neuralgia or hemorrhage were found. The patients were followed up for 1 to 19 months, with no case of recurrence encountered.Conclusion Laparoscopic TEP is safe and effective for patients with inguinal hernia.

　　Key words: laparoscopy; inguinal hernia; total extraperitoneal prosthesis

　　目前，较常用的腹腔镜疝修补术主要方法有腹腔内置网腹股沟疝修补术(intraperitoneal mesh ,IPOM)、经腹腔腹膜前腹股沟疝修补术(transabdominal preperitoneal prosthetic, TAPP)和完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术(totally extraperitoneal prosthetic ,TEP)。由于TEP不进入腹腔，在腹膜前间隙进行修补，避免了前2种方法进腹的缺点，是目前腹腔镜治疗腹股沟疝最好的方法;但由于操作空间小，解剖标志难以辨认，初学者不易掌握，因此在国内尚未普及。我科自2006年10月开展TEP手术，已成功施行25例30侧，现将临床效果及体会总结如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 本组25例：男22例，女3例;年龄22～69岁，平均47岁;病程30天～21年;均为可复性疝。单侧斜疝17例，单侧直疝2例，双侧斜疝3例，一侧直疝对侧斜疝1例，一侧斜疝对侧直疝斜疝复合疝1例，同侧斜疝直疝复合疝1例(复合疝均为术中发现合并隐匿直疝)。

　　1.2 治疗方法 采用气管插管全身麻醉。术前留置导尿，患者仰卧位，头低脚高 20°～30°体位，术者站在疝的对侧，助手站在患者头侧。脐下20 mm偏疝侧作15 mm弧形切口分离至腹直肌后鞘，用手指沿腹直肌后鞘尽量向下钝性分离，然后在手指引导下在脐与耻骨联合连线的中上1/3处置入5 mm Trocar一只，脐下切口置入10 mm Trocar，接气腹机充气，维持压力在12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右，然后用腹腔镜扩大腔隙至耻骨联合，在腹腔镜引导下在脐与耻骨联合连线的中下1/3处置入另一5 mm Trocar。置入操作器械进行腹膜外分离，建立足够大的手术空间，分离出腹壁下血管、疝囊、内环口、耻骨梳韧带、腹股沟韧带、髂血管、精索等重要结构，大疝囊在颈部结扎后横断，疝囊留于原位，小疝囊予完全游离。彻底止血后，置入足够大的补片(巴德3D-MAX MESH)展平后使之紧贴腹壁，包括内环口、直疝三角、股环。不用疝钉固定，腹腔镜直视下缓慢解除气腹，必要时术区以沙袋加压。术后卧床24 h，术后应用抗生素3～4天。

　　2 结 果

　　25例手术均成功，无中转其他术式;手术时间45～126 min，平均61 min;术中出血5～20 ml。术中腹膜穿孔4例予修补;无肠管及血管损伤;无术后出血及神经痛;术后血清肿2例，后自行吸收。住院时间5～10天，平均5.5天。25例随访1～19个月，疝无复发。

　　3 讨 论

　　3.1 TEP的优点 TEP于1992年由美国的McKernan等[1]首先报道，其原理是在腹膜前间隙植入一块足够大的补片，覆盖整个肌耻骨孔，符合无张力修补的原则和工程力学原理。由于传统无张力手术创伤也较小，且操作不复杂，而TEP因设备有一定的技术难度，因此TEP手术不像LC(腹腔镜胆囊切除术)那样普及。但TEP手术具有不可替代的优势，荟萃分析证明，其切口小、疼痛轻、恢复正常活动时间短、复发率及总的并发症率不高于传统手术[2]，还能发现隐匿性疝。有学者对先后接受过开放手术和腹腔镜手术的患者进行调查，结果84%的患者更愿意接受腹腔镜手术[3]。因此，TEP手术不论从技术原理、手术效果、还是患者自身感受来说都是可行的手术。

　　3.2 TEP术后复发的预防 复发率的高低是判断某种手术的安全性和有效性的重要因素。一般认为，TEP术后复发原因可能是术者缺乏操作经验、解剖分离不够、网片尺寸太小、网片卷曲折叠等。郑民华等[4]认为网片大小的选择需遵守两个原则：①网片要覆盖整个疝的内环口、直疝三角和股环;②网片上缘与联合腱至少有20 mm的重叠，网片的内侧必须覆盖整个耻骨结节，网片的下缘必须至少超过Cooper韧带下方10 mm，网片宜大不宜小，以充分分离腹膜前间隙后网片不卷曲为准。至于网片的钉合固定问题，国外研究表明[5]：免钉合网片与钉合网片比较，其复发率、并发症发生率均无区别。我们采用的是免钉合的足够大的巴德3D-MAX补片，25例30侧均无复发。

　　3.3 TEP并发症的预防 并发症的发生率也是判断某种术式安全性和可行性的重要因素。研究和实践表明，TEP总的并发症率与传统手术相同，随着技术的成熟，严重并发症如内脏、血管损伤及补片感染等已非常少见。本组资料的并发症是血清肿(2/25)，发生的原因多为分离腹膜外间隙时损伤小血管或术后网片局部刺激所致，本组2例均为开展该手术早期发生，与技术相对不熟练有关。小的血清肿一般能自行吸收，可不处理;大的血清肿可反复穿刺抽液后吸收。郑民华等[4]建议：对于疝囊大，横断后远端疝囊需旷置的Ⅲ型疝及年龄较大的斜疝可在腹膜外留置闭式引流管24 h，可预防血清肿的发生。由于本组采用不钉合固定补片的方法，故顽固性神经痛没有发生。预防大出血和神经痛的关键还是对输精管与精索之间的“死亡三角”(髂外血管所在部位)和其外侧的“疼痛三角”(股外侧皮神经和生殖股神经的分支部位)的绝对把握。

　　TEP术式合理，不进腹，与IPOM和TAPP手术相比，几乎无腹腔内并发症，复发率又不高于传统手术，其优势不容置疑，应大力推广普及。但对于初开展该手术者，由于其操作难度较大，如能获得有该手术经验医生的指导，有利于缩短学习曲线，迅速掌握该手术。

　　【参考文献】

　　[1] McKernan JB, Laws HL. Laparoscopic repair of inguinal hernias using a totally extraperitoneal prosthetic approach [J]. Surg Endosc，1993，7(1):26-28.

　　[2] Schmedt CG, Sauerland S, Bittner R. Comparison of endoscopic procedures vs Lichtenstein and other open mesh techniques for inguinal hernia repair: a meta-analysis of randomized controlled trials [J]. Surg Endosc，2005，19(2):188-199.

　　[3] Lau H. Patients′ perception of open and endoscopic extraperitoneal inguinal hernioplasty [J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2004，14(4):219-221.

　　[4] 郑民华，李建文.腹腔镜腹股沟疝修补术中的若干问题探讨[J].腹部外科，2004，17(1):11-12.

　　[5] Khajanchee YS, Urbach DR, Swanstrom LL, et al. Outcomes of laparoscopic herniorrhaphy without fixation of mesh to the abdominal wall [J]. Surg Endosc，2001，15(10):1102-1107.