髋臼后壁骨折22例重建钢板固定术治疗体会

　　作者：张金坤，张兴祥 作者单位：(江苏省张家港市第一人民医院，张家港215600)

　　【摘要】 目的：探讨手术内固定治疗髋臼后壁骨折的临床疗效。方法：髋臼后壁骨折22例采用Kocher-langenbech入路，用重建钢板、克氏针、镙钉固定术。结果：平均手术时间123分，平均出血443ml，平均随访49.1个月。按照Matta标准、X线评估标准和Matta 改良的 d'Aubigne和Postel临床标准评估。全部患者均达解剖复位，X线评估结果：优16例，良5例，一般1例。临床评估结果：优14例(63.6%)，良6例(27.3%)，一般2例(9.1%)。坐骨神经损伤5例，恢复2例，部分恢复3例。结论：髋臼后壁骨折行手术治疗可获得良好疗效。

　　【关键词】 髋臼骨折;骨折固定术;坐骨神经

　　髋臼骨折是临床上常见的一种严重复杂高能量损伤之一。近年来髋臼骨折发生率逐年增加。其创伤程度重，合并症及并发症高，治疗难度大，处理不当常可引起严重后果，其中骨折类型以后壁骨折最为常见[1]。传统治疗予以牵引为主的保守治疗，预后不良率超过30%。后壁骨折手术疗效已被大多数学者认可[1]。我院自2001年1月～2007年12月共收治髋臼骨折162例，后壁骨折35例(21.7%)，其中手术治疗22例，取得较好疗效。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 髋臼后壁骨折22例中，男21例，女1例;年龄25～70岁，平均42岁。损伤因素：车祸伤20例(90.9%)，坠落伤1例，重物砸伤1例。根据Letournel的分类，后壁骨折分为3个主要亚型，即典型的后壁骨折16例、后上型4例、后下型2例。单一骨块3例，2枚骨块5例，多枚骨块14例。术前合并胫神经、腓总神经损伤5例(22.7%)，均为部分损伤，其中胫神经损伤1例，腓总神经损伤3例，胫神经+腓总神经损伤1例。合并股骨头脱位17例(77.2%)，整复失败1例，整复后再次脱位2例。合并关节内游离骨片10例(45.5%)，单枚游离骨块5例，2枚游离骨块3例，多枚游离骨块2例。合并同侧下肢骨折9例，其中髌骨开放骨折3例，股骨头骨折2例，胫腓骨骨折2例;股骨骨折、股骨髁骨折、胫骨髁间隆突撕脱骨折、胫骨平台骨折各1例。合并同侧肢体开放伤8例，膝部开放伤6例，小腿开放伤2例，足部开放伤1例。合并颅脑外伤4例，胸部外伤3例，合并腹部外伤2例。受伤至手术时间2～28天，平均8天。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 入院急诊处理 入院后予以输液、抗休克、处理开放伤及严重脏器损伤。对无股骨头脱位病例或脱位后自动复位的病例入院后予以胫骨结节骨牵引或股骨髁上骨牵引，合并胫腓骨骨折者予以跟骨牵引;对合并股骨头脱位(图1)的病例急诊于静脉麻醉下行Allisi法或Bigelow法整复，整复后(图2)同样予以骨牵引。病情平稳后行骨盆平片、闭孔、髂翼斜位摄片，CT平扫及三维CT重建(图3、4)。对有手术指征，无手术禁忌者行手术治疗，其他病例予牵引保守治疗。

　　1.2.2 手术方法 在全麻、硬膜外和(或)腰麻下取健侧侧卧位，全部采用Kocher-Langenbech入路。选用镙钉、克氏针、重建钢板固定。髋臼后壁骨折，骨折片通常较小而薄，复位容易但固定困难。逐一复位骨折块后先用克氏针或镙钉固定，再予以重建钢板固定。克氏针易游走脱落，术后可拔除或尽量换用镙钉固定。重建钢板放置采用2种方式：(1)将较长的重建钢板自坐骨结节起沿髋臼后壁达臼顶上方，两端予以2～3枚左右镙钉固定;(2)采用一枚或多枚短重建钢板(一般3～4孔)，钢板纵轴朝向髋臼缘，沿髋臼后壁呈放射状或平行放置(图5、图6)，近关节边缘镙钉固定骨块，远离关节缘的镙钉则固定于后柱上。此法因取钢板短塑形简单，并可分别对单枚骨块独立固定。对较大骨块予以多枚钢板联合固定，钢板放置较灵活，不需过多向骨折两侧过多剥离，干扰组织血运，有利手术操作及骨折愈合。随访无松动病例，有一定临床实用性。

　　合并髋臼边缘压缩骨折者，采用距塌陷处关节软骨约5 mm处平行软骨面用骨刀凿入后撬拔复位，或于外壁开窗后将塌陷的骨块顶起复位，然后植入自体骨植骨，操作时不能使塌陷骨块游离脱落。对于后壁碎裂严重，无法复位骨块，可采用大块髂骨重建后壁后再予以重建钢板固定。髋臼后壁骨折合并关节囊破裂者，沿原破裂口作“T”形延长，牵引下肢可直视髋关节间隙，可将手指或弯止血钳顺股骨头方向探查关节间隙了解关节内有无游离骨块。如股骨头圆韧带已断裂，则切除原残留的圆韧带后可使关节间隙显露更清晰。打开关节囊主要目的：(1)探查股骨头;(2)取出髋臼内游离骨块;(3)监视关节骨折复位情况;(4)探查关节内有无镙钉误入。术前坐骨神经损伤5例，术中探查发现均为坐骨神经挫裂，予以神经游离松解，未见有神经完全断裂病例。对于神经挫伤而无神经症状者不作处理，对有挫裂者予以吻合修复。对坐骨神经增厚、瘢痕形成者，予以神经外膜切开并部分切除，切除瘢痕组织，松解神经束。

　　常规术前半小时使用抗生素，术中大量生理盐水冲洗髋关节及切口，用肌肉组织或筋膜组织间隔钢板及坐骨神经，切口置闭式引流管1～2根。

　　1.3 术后处理 术后常规使用抗生素5～7天，个别患者有发热、复查血常规中性粒细胞计数增高或者切口、引流管有渗出液时适当延长抗生素使用时间，闭式引流管24～72小时内拔除。术后第2天起开始主动肌肉舒缩锻炼及足踝关节功能锻炼，术后第3天开始被动髋膝运动，术后1周后开始主动髋膝功能锻炼。术后常规皮下注射低分子肝素钠2500 IU/天预防术后血栓形成。常规骨牵引或皮肤牵引4～6周，术后6周下床拄拐不负重功能锻炼并加大髋膝活动锻炼，术后8周开始拄拐部分负重并根据恢复情况过渡到完全负重。

　　1.4 结 果 手术时间平均123分钟(70～225分钟)，平均出血量443 ml(200～1200 ml)，分别于术后、术后4周、8周、12周、6个月、12个月复查X片。术后随访平均49.1个月。所有患者骨折均获愈合，无股骨头坏死、感染、深静脉血栓发生。术后发生创伤性骨关节炎1例。发生一过性腓总神经麻痹1例，经过8周完全恢复。异位骨化2例(9.1%)，按Brookert等分类方法：Ⅰ度1例，Ⅱ度1例，Ⅲ度0例。采用Matt的复位标准、X片评估和Matta 改良的 d'Aubigne 和Postel 的临床结果评估。22例均达解剖复位，X片评估优16例，良5例，一般1例;临床结果优14例(63.6%)，良6例(27.3%)，可2例(9.1%)，差0例。

　　2 讨 论

　　Giannoudis等[2]总结历年来的文献中报告的髋臼骨折交通伤占80.5%，髋臼后壁骨折占髋臼骨折的比率达23.9%。谢颍涛等[3]报道车祸伤占83.8%，髋臼后壁骨折占髋臼骨折25%。这说明随着交通运输业的发展，车祸伤是造成髋臼骨折、尤其是后壁骨折的主要原因。后壁骨折在髋臼骨折最为常见。

　　髋臼后壁骨折发生机制，谢颍涛、孙玉强等[3-4]认为，受伤时患肢在屈髋屈膝位或(和)内收时，膝前方的暴力通过股骨、股骨头作用于髋臼后壁上。当暴力超过后壁所承受的强度时，后壁骨折即可发生;暴力继续，则发生髋脱位。当股骨头未完全脱位且嵌于骨折边缘时如暴力继续，则引起股骨头骨折。如患肢位置或暴力方向改变则可产生其他类型骨折或脱位。此机制在交通事故时容易发生。

　　本组病例中，合并股骨头脱位17例(77.2%)，孙玉强等[4]报道髋臼后壁骨折89例中股骨头脱位达62例(69.6%)，说明髋臼后壁完整对髋关节后方稳定有重要意义。近年来许多学者研究表明，骨折块如超过髋臼后壁40%将改变股骨头与髋臼间接触面积，它们间应力分布也将产生相应变化，影响关节稳定性[5]。Keith认为，髋臼后壁20%~40%为髋关节稳定和不稳定临界状态。<20%髋臼后壁骨折则髋关节稳定，>40%则为不稳定。故后壁骨折大于>%已被认为髋臼骨折的手术指征之一。

　　手术时间选择应考虑患者全身情况、局部软组织条件、合并症等情况。对于反复脱位、复位失败、关节内有游离骨块(图4)、合并坐骨神经损伤者，有加重软骨及神经损伤之虑，尽量早期手术。但此时组织充血，易出血，且肌肉肿胀明显，暴露相对困难。我们体会伤后1周左右较理想，此时患者全身情况已稳定，组织水肿消退，血肿尚未机化，骨痂尚未形成，手术易显露，出血相对较少。

　　孙俊英[6]等认为复位质量与疗效密切相关，医师临床经验对提高复位质量，改善远期疗效十分重要。我们术前作详细的X片、三维CT等检查，作正确的术前处理及术前计划。术中切开关节囊，从关节间隙观察关节腔内骨折及软骨损伤情况，监测骨折复位及固定情况，确保骨折解剖复位，杜绝螺钉误入关节腔。本组均达解剖复位，但仍有部分患者临床效果一般。这与关节软骨损伤退变引起创伤性关节炎、异位骨化及术后功能锻炼等有关。

　　髋臼后壁骨折并发坐骨神经损伤机率高。谢颍涛、李连欣[3，7]认为，髋臼骨折、髋关节后脱位合并坐骨神经损伤主要机制：(1)后脱位的股骨头或移位的骨片直接撞击压迫或刺伤坐骨神经;(2)坐骨神经受牵拉发生损伤;(3)受损神经内出血压迫坐骨神经或血肿机化后形成瘢痕组织压迫引起继发神经损伤;(4)坐骨神经周围受损组织形成瘢痕组织压迫引起神经损伤。对髋臼骨折脱位合并坐骨神经损伤是否手术，毛宾尧等认为手术不能解决神经根撕裂和拉伤的问题，只能对原已受伤的神经增加再次创伤的机会，故不主张手术。有学者[8-12]主张早期手术探查，及时对坐骨神经松解。我们认为，早期探查松解坐骨神经，清除坐骨神经内外血肿，减少继发形成的神经内外瘢痕，有利于坐骨神经功能恢复。本组坐骨神经损伤5例，其中3周后手术2例，术中予以神经松解，术后恢复2例，部分恢复3例，效果满意。

　　综上所述，髋臼后壁骨折，常合并关节脱位及坐骨神经损伤，采用手术切开复位钢板内固定，可获得良好临床效果。对合并坐骨神经损伤，早期探查及松解，有利于坐骨神经功能恢复。

　　【参考文献】

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　　[2] Giannoudis PV，Grotz MR, Papa kostidis C, etal. Operative treatment of displace fractures of the acetabulum. A meta-analysis[J]. J Bone Joint Surg(Br),2005,87(1)2-9.

　　[3] 谢颍涛,顾立强,林晓岗. 髋臼骨折、髋关节脱位合并坐骨神经损伤的临床分析[J].中华创伤骨科杂志,2005,7(7);660-663.

　　[4] 孙玉强，鲍琨，唐明杰，等.髋臼后壁骨折手术治疗[J].中华创伤骨科杂志，2007,9(3):205-209.

　　[5] 宋朝晖，张英泽，潘进社. 髋臼后壁骨折对髋臼与股骨头间应力的影响[J].中华创伤杂志,2002,18(2):91-93.

　　[6] 孙俊英，唐天驷，董天华,等. 移位复杂型髋臼骨折的手术治疗[J].中华骨科杂志,2002,22(5):300-303.

　　[7] 李连欣,张进禄,周东生,等. 髋臼骨折合并坐骨神经损伤的治疗(附54例分析)[J].山东医药,2004,44(1):6-8.

　　[8] 胡根法. 髋臼骨折脱位合并坐骨神经损伤的治疗[J].中国骨伤，2005，18(6):375-376.

　　[9] 刘卓，刘磊，吕智.髋关节骨折脱位合并坐骨神经损伤的临床特点及疗效分析[J].中国骨伤,2002,15(9):9-10.

　　[10] 朱鸣镝，曹毅，成红兵等。复杂髋臼骨折的切口选择[J]南通医学院学报，2003;23(1)，58-59，61.

　　[11] 龚辉，张烽，朱东波，多发伤41 例髋臼骨折后治疗[J]南通医学院学报，2002;22(3)，299-300

　　[12] 曹毅，胡克苏，赵敦炎，成红兵，复位内固定治疗复杂髋臼骨折22例[J].南通医学院学报，2002;22(1)59-60.