股部血管损伤的诊治体会
发表时间：2010-06-24 浏览次数：411次
作者：刘满仓 杨增华 陈永军 侯东辉 李忠群 福建省第二人民医院骨科，福建省 福州350003;包头医学院第一附属医院骨科
【关键词】 股部血管损伤
在临床工作中，开放性股部血管损伤后，短时间内可引起大量失血，止血不及时或不彻底是引起病员严重失血性休克，甚至死亡的常见原因。现场急救至术前抢救正确与否是关系到伤员生命及肢体存活的重要因素[1]。但在钢屑及弹丸穿入伤和尖刀伤引起的血管不完全性损伤，因局部伤口小，经加压包扎后无明显活动性出血的表现，肢体远端仍有血管搏动，皮温与健侧基本相同的情况下易误诊。我们自1991年2月至2004年1月，共抢救治疗了股部血管损伤的伤员36例，现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组36例，男29例，女7例。年龄最小14岁，最大45岁，以青壮年居多。
1.2 损伤原因及时间 锐器刺割伤29例，枪击伤3例，压砸伤3例，钢丝绳绞伤1例。开放伤伤后手术时间一般最短45min，最长62h;闭合伤1例，因股动脉栓塞，于伤后45天手术。
1.3 血管损伤部位 股动脉上1/3段断裂8例，股静脉上1/3段断裂1例，髂外动脉与股动脉交界处断裂2例，股动脉下 2/3断裂14例，股静脉下2/3断裂3例，股动静脉同时断裂5例，股深动脉断裂2例，股动脉和股深动脉同时断裂1例。其中血管完全性断裂26例，血管部分断裂9例，股动脉损伤后栓塞1例。
1.4 治疗方法及结果 血管损伤后压迫止血并绷带包扎10例，使用止血带止血(包括橡胶管止血)并绷带包扎25例，1例股动脉损伤后血管栓塞，局部未处理。包扎伤口后仍有明显渗血在急诊室行腹股沟区切开，找出股动脉，使用血管夹暂时阻断血流3例。2例伤员就诊时血压为0，经抢救无效死亡。1例伤员严重失血性休克昏迷，大量输血发生DIC经抢救无效死亡。截肢2例，余均获成功。血管断端直接吻合19例，利用自体静脉移植[2]修复血管7例。2例血管吻合后血栓形成，足背动脉搏动减弱或消失，再次手术探查，行自体血管移植，肢体远端血供恢复。1例血管损伤伴股神经、坐骨神经损伤(使用了电线捆扎止血)，伤后6个月神经大部分功能恢复。
1例患者车祸致骨盆骨折，耻骨联合分离，伴左腹股沟区血肿，全身多处骨折，严重失血性休克，伤后左足背动脉搏动消失，休克纠正后仍无足背动脉搏动，但末梢血运良好，皮温较右侧肢体稍差。彩色多普勒探查血管证实股动脉近端栓塞，无血流通过，40天行血管造影，示左侧股动脉近端变细、无血流通过，有丰富的侧支循环，供应肢体远端。45天手术，切除栓塞段动脉血管约2.5cm，取同侧大隐静脉移植修补动脉缺损段，术后26小时左足背动脉搏动恢复，测皮温、末梢血运与右侧肢体相同。分析原因骨盆骨折致股动脉损伤、血管栓塞，肢体未造成明显的血运障碍及坏死，与良好的侧支循环有关。
1例基层医院转我院的患者，因股动脉断裂行血管直接吻合，吻接完毕恢复血运时肢体缺血时间已达7h以上，小腿发生筋膜室综合征，当时只注意吻合血管，未进行筋膜室减压，结果吻合血管段虽血流通畅，但小腿因未及时减压，转我院(已达24h)肢体己坏死，只好行膝下10cm截肢。
1例铅弹击入股静脉内，并随血流上移至盆腔髂外静脉，透视动态观察，让患者站立，铅弹下移至股静脉，第2天手术切开血管壁取出铅弹后修补缝合血管壁。
l例股动脉断裂行血管直接吻合。24h足背动脉搏动明显减弱，再次手术探查股动脉吻合口，见吻合口血管血栓阻塞。故切除吻合段血管约2cm，大隐静脉移植修补后末梢血运完全恢复。
2 讨论
股动脉上1/3损伤，往往由于位置过高，出血猛烈，难以使用止血带止血，只能局部加压包扎暂时控制出血，要求现场急救至术前急救方法必须正确，技术措施有效，急诊医生除补充血容量外，使用动脉夹直接止血。我们的经验是：根据股动脉近端的血管体表投影选择腹股沟韧带中点附近切开，寻找股动脉，此处血管位置表浅恒定，易寻找，找出股动脉或髂外动脉，分离后用动脉夹或硅胶管环绕股动脉临时扎紧阻断血流，1.5h放松1次，不可超过2h。控制出血是抢救生命的首要手段，不必过分强调无菌手术操作，否则现场急救至术前这段时间持续大量出血将导致患者死亡。这样才能争分夺秒地将伤员从死亡或伤残的威胁中抢救出来，并为早期修复损伤的血管创造了条件[3，4]。
股动脉中、下1/3断裂，使用止血带并加压包扎伤口，往往可控制出血。但在清创伤口时因松开止血带，去除加压包扎造成创口再次出血，这种情况下，不应原创口内止血，同样先于腹股沟韧带中点下方作小切口，找出股动脉的起始部，用硅胶管环绕股动脉扎紧，暂时阻断血流，然后再松止血带，并清创伤口，吻合断裂的血管。这样做手术时视野清楚，出血少，有利血管吻合。
股静脉断裂有时因伤口出血较多而被误认为动脉部分断裂，特别是在股动脉发出股深动脉以下断裂，股深动脉侧支循环建立，足背动脉波动仍存在或减弱，二者易混淆，注意鉴别诊断。损伤血管近端使用了动脉夹止血，远端静脉仍出血，甚至加重了出血。正确的方法，应在术前进行彩色多普勒超声检查，确诊后，损伤血管远端、近端分别使用止血带或动脉夹止血。这种方法止血即使动脉同时断裂也能起到阻断近端动脉出血及远端侧支循环返流出血。
开放性血管损伤如为弹击伤、钢屑及弹丸穿入伤和尖刀刺伤，伤口小，经加压包扎后往往出血停止，此类损伤早期临床症状不典型，易延误诊断。气枪、火药枪等弹丸较小，口径小于股部血管。当弹丸击入股血管体表投影的范围应想到弹丸进入血管的可能。静脉内铅弹可随血流和体位改变位置发生改变，肢体抬高因重力作用铅弹随血流返至心脏及肺，可致灾难性后果。如可疑静脉内有弹丸，应嘱患者取坐位严禁平卧或抬高患肢。
股部外伤后，肢体远端有动脉波动，皮温、知觉与健侧基本一致或足背动脉波动减弱。并不能排除股部血管断裂的可能，特别是血管波动减弱，常提示血管断裂裂口较小及远端血管是通过侧支循环或局限搏动性血肿进行传播的。应行彩色多普勒超声检查以明确诊断 [1，5]。
血管断裂吻合后，肢体缺血时间超过6～8h，即使吻合口血流通畅，只要远端肢体肿胀，筋膜室压力较高，应想到发生筋膜室综合征的可能，应立即采取筋膜室减压，否则，延误诊治，肢体将坏死，后果严重[5]。
不可使用铁丝、电线之类结扎止血，否则可致结扎部软组织损伤，血管、神经损伤。此方法虽抢救了伤员生命，结果造成了不必要的肢体伤残。在抢救工作中，医生发现患者使用了铁丝、电线之类止血，应即时去除，更换医用止血带。
加强普及血管损伤现场急救的知识，特别是工厂、机关和学校以及基层医务人员要进行培训。在临床工作中有一部分患者未到达医院前因失血性休克而死亡，如果现场急救措施正确，死亡率将明显下降。
参考文献
[1] 赵玉池，高国平，聂庆能，等.四肢血管损伤的急救与修复[J].骨与关节损伤杂志，1996，11(5)：273.
[2] 张倍英.血管移植治疗四肢动脉损伤[J].中华显微外科杂志，1999，14(2)：104.
[3] 王玉清.四肢动脉损伤延误诊断26例临床分析[J].骨与关节损伤杂志，1999，14(5)：347.
[4] 霍登荣，刘满仓，李忠群. 开放性股部血管损伤的急救[J].内蒙古医学杂志，2002， 34(5)：178.
[5] 刘满仓，张艳芝，侯东辉.股动、静脉血管损伤误诊11例分析[J].中国误诊学杂志，2002，2(10)：1555.
作者简介：刘满仓(1957-)，男，大学，主任医师，教授。
