股骨转子间骨折的治疗方法选择
发表时间：2010-06-23 浏览次数：415次
作者：张志 张霄雁 冉博 作者简介：张志(1970-)，男，学士，主治医师。(内蒙古医学院第三附属医院，内蒙古 包头 014010)
【关键词】 股骨转子间骨折
股骨转子间骨折为一种多发生于老年患者的骨折类型，常由直接暴力造成。于2003年10月至2004年10月我科采用不同外科治疗方式治疗不同类型的股骨转子间骨折33例，现做一回顾性分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 股骨转子间骨折共33例，按Evans分型[1]：其中Ⅰ型7例，Ⅱ型9例，Ⅲ型4例，Ⅳ型7例，Ⅴ型6例。女性患者25例，男性患者7例。年龄最小为19岁，最大为88岁，平均68.6岁。
1.2 治疗 根据患者的受伤情况、骨折类型、身体状况等各方面因素，分别采取闭合复位及开放复位两种复位方式;手术方法采取外固定架固定，DHS固定，Gamma钉及PFN固定。其中外固定架固定15例，DHS固定8例，Gamma钉及PFN固定10例。手术时间约60~120分钟，平均约90分钟。开放复位平均输血约400ml。
1.3 术后处理 术后均穿矫形鞋患肢外展中立位。术后第2天开始行肌肉等长收缩锻炼，且由陪人帮助按摩。术后24~48小时拔除引流管。2周拆线后行患侧膝、髋关节主动活动，可下地不负重行走。于术后8周可适当负重，完全负重需待骨骼完全愈合后进行。
1.4 结果 患者中有30例获得随访，最短4个月，最长8个月，除1例DHS内固定者固定物断裂，另一例Gamma钉固定者发生股骨头切割外，余28例参照Parker[2]髋关节功能评分标准,功能评分平均为6.8分,均获满意疗效。
2 讨论
股骨转子间骨折是髋部骨折的一种重要类型，而发生在老年人的髋部骨折常常是其人生经历的最后也是最大的创伤，且由于女性骨盆较男性宽大而相对髋内翻，女性平均年龄大于男性，女性较男性容易出现骨质疏松等原因，使老年女性在直接暴力作用下易出现髋部骨折。股骨转子间骨折虽为低能量损伤所致，但若未得到及时有效的治疗，极易留下髋内翻、肢体短缩等后遗症;甚至因长期卧床而发生肺部感染、泌尿系统感染、褥疮等严重危及生命的并发症。现多主张对有条件的股骨转子间骨折患者尽早行手术内固定治疗[3]。
对股骨转子间骨折我们采取三种手术治疗方式：(1)C型臂透视下闭合复位外固定架固定治疗。这种方法特点有：①手术损伤小，不破坏骨折局部血运，时间短，操作简便。②复位方便，固定可靠，对于粉碎较重，牵引及切开手术的方法都很难复位的骨折，采用此方法独具优越性。③本固定器近端两根针为松质骨螺纹针，两针之间成11°夹角，尾部由固定器连接。骨折两端均由螺纹针固定，通过外固定部分的连接，减少了骨折部位的应力作用。由于早期活动，避免了褥疮、肺炎、泌尿系感染等并发症。无死亡病例，无髋内翻发生。少数病人出现针孔感染，但经卧床换药后痊愈。少数病人活动后出现远端针孔疼痛，对关节功能恢复有一定影响。分析原因主要由于股外侧肌及阔筋膜在屈伸膝关节时牵拉引起，在后来的病例中，在手术结束时通过被动屈伸膝关节来松解上述肌肉及筋膜的针道，减少了针孔疼痛，加速了患者的康复。(2)切开复位DHS内固定。DHS由一块钢板和滑动螺钉组成，钢板固定在股骨的一侧，同时滑动螺钉通过钢板孔插入股骨颈，从而起到固定作用。DHS对稳定的骨折固定失败率很低，但对不稳定的骨折却有较高的失败率。DHS固定属于偏心固定，在骨折未完全愈合前提下，由于作用在内固定物上的分力而使钢板尾钉甚至钢板断裂。本组1例患者在骨折愈合前出现此种情况，予以卧床制动后骨折愈合。(3)是以Gamma钉为代表的内置物，它由一根髓内钉和滑动螺钉组成。由于滑动螺钉不能保证打在股骨颈的中心，可能会引起骨折端的旋转，故同时也配备了一根防旋螺钉，这就在Gamma钉的基础上设计出PFN。PFN是一种损伤较小的髓内固定系统[4]。Sadowski[5]等在研究中发现髓内固定系统比钉板系统更加稳定，手术及住院时间缩短32%，出血量减少24%，尤其对不稳定转子间骨折髓内固定系统更具优势;对骨折端不进行过多剥离，从而减少了手术带来的失血、感染等并发症。此种固定尤其是Gamma钉最大的操作要点在于近端髓钉螺栓的进针位置及长度，这是避免发生股骨头切割的重要方法。本组1例患者发生股骨头切割后，拒绝进一步治疗，正在随访中。
对于老年患者，无论损伤轻重，我们均不主张特意固定小转子，强求固定而过分剥离软组织，反而不利于骨折愈合。经过对患者的随访，没经过特意处理的小转子一般能随着骨折的整体愈合而自行愈合。负重是功能恢复的最后一步，我们主张早期活动，但不主张早期负重，其完全负重必须待骨折充分愈合后进行，以免意外的发生。
参考文献
[1] 尹成忠，蔡贤华，任健,等.DHS治疗股骨转子间不稳定骨折的疗效评价[J].骨与关节损伤杂志,2003,18(4):274
[2] Parker MJ,Palmer CR.A new mobility score for predicting mortality after hip fracture[J].Bone Joint Surg(Br),1993,75(6):797
[3] Kitamura S，Hasegawa Y, Suzuki S, et al. Functional outcome after hip fracture in Japan[J]. Clin Orthop,1998, 34(1):29.
[4] Banan H, AL-Sabit A, Jimmulia T, et al. The treatment of unstable, extracapsular hip fractures with the AO/ASIF proximal femoral nail(PFN): our first 60 cases [J] .Injury, 2002, 33(3):401.
[5] Sadowski C, Lubbeke A, Saudan M, et al. Treatment of reverse oblique and transverse intertrochanteric fractures with use of an intramedullary nail or 95 screw-plate[J].Bone Joint Surg (Br),2002,84(2):372.
