严重髋臼骨折手术治疗和临床分析

　　作者：吴猛 蒋雪生 詹碧水 作者单位：313000 浙江省湖州市中心医院

　　【关键词】 严重髋臼骨折

　　本院骨科自2002年8月至2006年8月共收治28例各类复杂髋臼骨折患者,采用手术方法取得了满意的临床治疗结果, 现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 28例患者中，男24例,女4例;年龄17～65岁,平均42岁。开放伤2例，闭合伤26例。左髋12例,右髋18例，其中2例为左、右髋臼骨折。交通伤23例,坠落伤2例，压砸伤3例。合并颅脑损伤5例，脊椎和四肢骨折21例，脏器伤4例，坐骨神经损伤3例，髋关节脱位13例，其中合并2种以上损伤者10例。

　　1.2 诊断标准 常规骨盆正位和Judet位闭孔、髂骨斜位X线摄片以及CT检查，必要时行三维重建。对其他部位外伤行相关检查。根据Letournel和Judet分型[1]: T型6例,前柱合并后半横形骨折7例,横形骨折伴后壁骨折7例,双柱骨折8例。合并股骨头中心性脱位6例,后脱位7例,关节内游离骨块9例。术后髋臼骨块复位质量以及手术和X线随访疗效按Matta[2]标准、异位骨化按Brooker标准评定[3]。

　　1.3 手术治疗 (1)手术指征：①骨折移位>3mm;②合并股骨头骨折或股骨头脱位、半脱位;③合并关节内游离骨块;④CT显示后壁骨折缺损>40%;⑤移位骨折累及臼顶(Matta顶弧角标准);⑥合并坐骨神经损伤;⑦无严重骨质疏松;⑧无明显手术禁忌证。(2)术前准备：髋关节脱位者常规复位股骨头，骨牵引维持;术前备血。(3)手术方法：本组手术时间为伤后3～21d。连续硬膜外麻醉，患者取漂浮体位,根据骨折类型合理选择手术入路，充分显露骨折部位，理顺骨折块关系，尽量做到解剖复位，克氏针临时固定，髋臼钢板、螺钉坚强固定，被动活动髋关节，确认骨折固定牢靠和螺钉未误入关节。术前有坐骨神经损伤者，术中应探查神经，如有受压、断裂给予松解和吻合修复，置于健康软组织中。手术时间2～4h;术中失血400～1000ml;(4)术后处理： 负压引流24～48h，3～4d后恢复坐位，髋关节被动活动锻炼和静力性肌肉收缩锻炼,8～12周后主动活动髋关节和扶双拐部分负重行走,14～16周后弃拐行走。功能锻炼还应根据骨折粉碎程度和内固定稳定性决定。

　　2 结果

　　全部患者均获随访，随访时间9～53月。根据术后X线片骨折移位程度，解剖复位(移位≤lmm)17例，满意复位(移位2～3mm) 7例，不满意复位(移位>3mm) 3例。Matta临床评分标准:(1)优:无疼痛，步态正常，关节活动范围>75%, X线片无明显骨性关节炎改变或轻微关节间隙狭窄及硬化。(2)良:轻微疼痛，步态正常，关节活动范围>50%, X线片关节面硬化，关节间隙狭窄，有骨赘形成。(3)可:中度疼痛，轻度跛行，关节活动范围<50%, X线片有明显骨性关节狭窄，关节面硬化和骨赘形成。(4)差:明显疼痛，跛行，关节僵硬伴畸形，X线片有明显骨性关节炎改变或股骨头向髋臼中心明显脱位。依据Matta标准，本组优18例，良6例，尚可3例，差1例。异位骨化按Brooker分级诊断Ⅰ级3例，Ⅱ级2例。骨性关节炎4例,无感染、股骨头坏死或下肢深静脉和肺栓塞等并发症发生。

　　3 讨论

　　3.1 手术的必要性 髋臼骨折多见于年轻患者，伤后并发症发生率较高。以往多主张牵引治疗，但很难达到解剖复位和晚期良好的关节功能。随着内固定器材和技术的改进和影像学的发展，现在大多数学者认为，移位的髋臼骨折需要手术治疗。解剖复位、坚强内固定和早期功能锻炼是移位关节骨折治疗的金标准。Olson等[4]研究证实非解剖复位改变了髋关节的载荷传递，减少了关节面的有效负重区，增加了单位面积内的应力，引起头-臼间软骨磨损和退变，最终发生创伤性骨关节炎。本组3例X线摄片显示不满意复位患者均出现骨性关节炎症状。Malkani等[5]的试验证实，“台阶”状移位1mm，接触压即增加20%;移位2mm，接触压即增加50%。由此可见，髋臼骨折复位的质量与关节功能恢复密切相关，对于髋臼骨折，特别是移位复杂型髋臼骨折的治疗，手术治疗为首选，务求达到解剖复位，坚强固定，以提高临床疗效。

　　3.2 手术入路的选择 髋臼骨折手术入路有髂腹股沟入路、K-L入路(Kocher-Langenbeck)、扩展的髂骨入路、Y型入路、Maryland入路等。一般来说, 后壁、后柱骨折采用K-L入路, 前壁、前柱骨折采用髂腹股沟切口, 而双柱骨折、横行加后壁、T 型骨折等可采用扩展的髂骨入路、Y型入路或K-L 和髂腹股沟双入路。由于髋臼骨折比较复杂，采用单一切口复位难度较大。孙俊英等[6]研究影响髋臼复位质量相关因素时认为，正确选择手术入路是重要因素之一，双入路可显著提高解剖复位率。本组前柱合并后半横形骨折4例采用髂腹股沟入路，横形骨折伴后壁骨折3例,双柱骨折1例采用K-L入路，骨折暴露清晰，复位满意。其余骨折均采用髂腹股沟入路联合K-L入路。扩展髂股入路和Y型入路虽能清楚暴露骨折，但剥离关节旁肌肉较多，术后容易导致异位骨化、肌肉萎缩、关节强直等并发症发生，影响关节活动，故本组未采用上述手术入路。

　　作者建议复位难度较大的复杂型骨折或手术时间较长的骨折，采用髂腹股沟入路和K-L入路联合使用,充分暴露髋臼部位，直视下复位，操作方便，明显降低手术复位难度;同时联合入路充分发挥髂腹股沟入路和K-L入路的优势,避免单一手术入路的盲点和复位难度，提高解剖复位率。本组单独采用髂腹股沟入路和K-L入路手术患者均未出现异位骨化，联合入路手术患者异位骨化发生5例，Brooker分级分别为I级和 II级，不影响关节活动。

　　3.3 手术时间的选择 手术时机的选择对疗效的好坏也是至关重要的，髋臼骨折多为高能量损伤常伴其他脏器的损伤，一般不主张伤后立即手术治疗。过早手术因髋臼部位松质骨较多，周围破裂血管尚未止血，贸然手术可造成灾难性出血，危及患者生命。伤后时间超过2周，骨折断面吸收、骨折线消失、骨折畸形愈合、软组织挛缩、骨折端瘢痕组织粘连形成，增加了骨折复位难度，影响了骨折复位质量，临床疗效降低。Mears等[7]研究证实在伤后2d，3～10d和11～21d髋臼骨折手术切开复位的解剖复位率分别为76%、68%和54%。作者认为, 髋臼骨折的最佳手术时机为伤后4～7d。此时局部出血已停止，患者的病情也趋于稳定，同时影响复位的瘢痕组织尚未形成，有利于骨折的复位并减少出血。本组患者多在10d内手术，多取得满意的复位和临床效果，1例患者因合并颅脑外伤，伤后17d手术治疗，术中纤维骨痂形成，骨折块难以辩明相互关系，术中未能达到满意复位，术后2年骨性关节炎出现，疗效较差。

　　【参考文献】

　　1 Letournel E. Acetabulum fracture : classification and management .Clin Orthop , 1980 , 151 : 81.

　　2 Matta JM, Mehne DK, Roffi R. Fractures of the acetabulum. Early results of a prospective study. Clin Orthop , 1986, 205:240～250.

　　3 Brooker AF, Bowerman JW, Robinson RA, et al. Ectopic ossification following total hip replacement: incidence and a method of classification. J Bone Joint Surg，1973，55A:1629～1632.

　　4 Olson SA , Bay BK , Hamel A. Biomechanics of the hip joint and the effects of fracture of the acetabulum. Clin Orthop ,1997,339:92～104.

　　5 Malkani AL,Vcor MJ,Rennin G,ct ai.Increased peak contact stress after incongrueat reduction of transverse acetabular fractures.J Trauma,2001,51:704～709.

　　6 孙俊英,洪天禄,唐天驷,等. 影响移位髋臼骨折手术复位质量的若干因素. 中华创伤杂志, 2002, 18 (2) : 77～79.

　　7 Mears, Dana C， Velyvis, John H. Displaced acetabular fractures managed operatively:indicators of outcome.Clin Orthop, 2003,407:173～186.