微创穿刺术与简易碎吸术治疗高血压基底节出血临床分析

　　作者：姚志远,高宏业　　作者单位：河南长葛市人民医院神经内科 长葛

　　【摘要】 目的 探讨简易碎吸术与微创穿刺术治疗高血压脑出血的临床效果。方法 将281例基底节压出血分为2组，简易碎吸组92例，采用直径5mm槽型手锥锥透颅骨，LXS1型颅内血肿碎吸机负压吸引，硅胶管引流加尿激酶溶解血肿;微创穿刺组189例，采用YL1型颅内血肿粉碎穿刺针正压冲洗引流加尿激酶溶解血肿。结果 脑卒中临床神经功能缺损(FAM)评分，简易碎吸组术前(38.7±8.1)，术后28d为(19.6±7.4);微创穿刺组术前(39.1±8.3)，术后28d(11.48±5.4),2组对比有显著差异(P<0.05)。术后6个月ADL优良率，简易碎吸组54.3%，微创穿刺组77.8%(P<0.005)。病死率简易碎吸组42.4%,微创穿刺组21.2%(P<0.05)。结论 微创穿刺术治疗脑出血近期、远期疗效均好，病死率低。

　　【关键词】 脑出血,微创穿刺术,简易碎吸术

　　高血压脑出血是神经内科急危重症之一，以往内科保守治疗疗效差，一直是困扰神经内科医生的一大难题。我科自199604～200809应用颅内血肿简易碎吸术和微创穿刺血肿清除术两种手术方法治疗高血压基底节出血281例，两种疗法对比，后者明显优于前者。现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 病例选择为199604～200809我科的高血压脑出血住院患者，入选病例均符合中华医学会第4届脑血管病会议制定的高血压基底节脑出血诊断标准，经头部CT扫描确诊，出血量按多田氏公式计算出血量在30～96ml。简易碎吸组92例，男61例，女31例;年龄34～77岁，平均56.3岁;出血量在30～94ml，平均53.6ml，血肿破入脑室41例;GCS评分3～5分16例，6～8分40例，9～12分28例，13～15分8例;深昏迷8例，浅昏迷12例，嗜睡、意识模糊38例，神志清楚34例;脑疝形成6例，轻偏瘫32例，完全偏瘫54例。微创穿刺组189例，男125例，女64例;年龄33～80岁，平均57.8岁;出血量在30～96ml，平均54.9ml，血肿破入脑室79例;GCS评分3～5分35例，6～8分81例，9～12分59例，13～15分14例;深昏迷18例，浅昏迷25例，嗜睡、意识模糊80例，神志清楚66例;脑疝形成13例，轻偏瘫67例，完全偏瘫109例。2组资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

　　1.2 血肿穿刺点定位方法 病人剃头后在颅表标出矢状中线，眶耳线(OM线)或CT扫描基线，按CT片上各层面的血肿前后缘的厘米数，用L型筛板定位尺定位，标出血肿侧面投影图，以其中心为穿刺点，避开重要血管及主要功能区。

　　1.3 手术方法

　　1.3.1 简易碎吸术:头皮常规消毒，局麻，手握槽型手锥(直径5mm)，垂直穿刺点颅骨，适当用力，靠手腕力量来回旋转，缓慢锥透颅骨，刺破硬脑膜，碎吸管进入血肿腔，应用LXS1型颅内血肿碎吸机[1]，负压吸引以吸出血块，同时旋转螺旋绞丝绞碎血肿，吸出出血量1/3左右时，停止碎吸，将圆头带数个侧孔的硅胶引流管(内径3mm)置入血肿腔，用生理盐水反复冲洗，术后注入生理盐水2ml+尿激酶2万U，夹管2～4h后开放引流。如有脑室铸型者，同时行额角侧脑室穿刺术。2～3次/d冲洗，定时排血。根据复查CT情况，3～7d拔管。

　　1.3.2 微创穿刺:严格按颅内血肿微创清除术规范化治疗指南[2]进行操作。依据血肿中心距头皮穿刺点距离选择适宜长度的YL1型颅内血肿粉碎穿刺针，在电钻驱动下钻透颅骨，送至血肿中心，拔出针芯，盖上盖帽，用5ml注射器从侧管抽吸，首次抽吸量不超过血肿量的60%，然后插入粉碎针用生理盐水反复冲洗，再注入尿激酶2万U，夹闭2～4h后开放引流，冲洗2～3次/d，待复查CT血肿基本清创后3～7d拔管。如有脑室铸型者，同时行额角侧脑室穿刺引流，对血肿较大或脑疝患者采用2针或3针同时引流。

　　1.3.3 2组手术时机相同：出血后6～72h手术。内科常规处理相同:①术后常规应用止血药和降颅内压药物，控制颅内压;②术后控制血压，特别是舒张压;③应用抗生素预防颅内感染和肺内感染;④防治应激性消化道出血;⑤应用恢复神经功能药物。

　　1.4 疗效评定 (1)于术前和术后4周根据第4届全国脑血管病学术会议制定的脑卒中患者临床神经功能缺损(FAM)评分[3]，按神经功能缺损积分值的减少进行近期疗效评定;(2)术后6个月对存活患者依据日常生活(Activites of daily living score,ADL)神经功能预后标准进行远期疗效评定。ADLI：完全恢复日常生活;ADLⅡ：部分恢复正常生活或可以独立进行家庭生活;ADLⅢ：家庭生活需要他人帮助，拄拐可行走;ADLⅣ：卧床不起，但意识清醒;ADLⅤ：植物生存。术后6个月神经功能预后评定ADLⅠ、Ⅱ患者为优;ADLⅢ、Ⅳ为良;ADLⅤ和死亡患者为差。将两种手术治疗ADL预后的定性指标标准化后进行比较。

　　1.5 统计学处理 计数资料采用t检验，百分率比较采用χ2检验。

　　2 结果

　　2.1 近期疗效 简易碎吸组术前FAM评分38.7±8.1，术后28d平均FAM评分19.6±7.4;微创穿刺组治疗前FAM评分39.1±8.3，术后28d平均FAM评分11.48±5.4。2组差异显著(P<0.05)，微创穿刺组优于简易碎吸组。

　　2.2 远期疗效 术后6个月ADL神经功能预后评定结果，两种手术治疗预后评定标准化后的百分比见表2。简易碎吸组优良率54.3%，微创穿刺组优良率77.8%，微创穿刺组显著优于简易碎吸组(P<0.05)。简易碎吸组死亡39例，病死率42.4%;微创穿刺组死亡40例，病死率21.2%，2组相比，有显著差异(P<0.05)。

　　3 讨论

　　高血压脑出血是神经内科常见病之一，基底节出血占脑出血的70%[4]，其具有发病率高、致残率高、病死率高的特点，严重威胁人类的身体健康。传统的内科保守治疗恢复慢、致残率、病死率高，而外科开颅手术需要较高的技术和设备条件，且病死率与内科保守治疗大致相当[5]。本文对简易碎吸术和微创穿刺术治疗基底节脑出血进行回顾性对比，本组资料显示简易碎吸组病死率42.4%，虽然比单纯保守治疗和开颅手术的病死率50%左右有所降低，但近期疗效和远期疗效均不理想，病死率仍高，且存活者神经功能恢复缓慢，预后生存质量较差，这可能是术式本身的因素决定的。手锥锥颅，直径粗，进度慢，损失大，费时费力，容易造成颅骨和硬脑膜间的撕裂，形成新的血肿。螺旋钢丝绞碎血肿，负压吸引，容易引起再出血。正压单通道冲洗，颅内压忽高忽低，波动较大，引流软管外径与孔径不匹配，不易固定易堵管，在进管过程中软管在脑组织中来回往复摆动，对脑组织造成重复损伤，术后也容易引起或加重并发症，难以降低病死率和提高治愈率。微创穿刺组病死率21.2%，显著低于简易碎吸组，且近期疗效和远期均显著优于简易碎吸组，这是因为微创血肿穿刺清除术：(1)采用硬通道技术，特种穿刺针及颅骨自锁固定技术能在1～2min内快速进入血块，安全、损伤小，针具能长期牢固固定在血肿中心立体空间靶点，直至血肿清除，避免重复进取血肿引起的损伤及痛苦;(2)与穿刺针配套使用的针形血肿粉碎器，用正压的原理，能在血肿立体空间范围内，将血肿液化剂全方位地送到血肿各部位溶碎血肿，清除血肿效能及安全性远高于机械碎吸方法[6];(3)高效安全的血肿液化剂可使血块液化成颗粒悬液(短时间内)，液化后的血肿完全能从外径仅3mm的穿刺针排出颅外，故损伤小;(4)操作简单方便，可多针穿刺，手术适应各种年龄及各型出血量的患者。

　　微创穿刺血肿清除术的应用为高血压脑出血的治疗开辟了新的途径，方便、实用、有效，是目前治疗高血压脑出血比较简便，理想的方法，应用得当可降低脑出血患者死亡率，提高患者预后生存质量。经过十余年的临床实践，我们的体会是术中术后仍要注意以下几点：(1)严格掌握适应证、禁忌证(如颅内动脉瘤、脑血管畸形、凝血功能障碍);(2)准确定位，穿刺点的定位是手术成功的关键，我们在实际操作过程主要采用CT片定位，必要时CT下定位;(3)严格手术操作规程，术前，术中严格观察生命征;(4)术前、术中、术后积极控制血压在140～160/80～100mmHg，血压降至过低或过快不利于脑血流灌注，加重脑损伤[7]，血压过高易致术中再出血;(5)关于首次清除血肿量的问题，我们的经验是依据患者当时的颅压高低及是否有再出血来决定，但最多不超过血肿量的60%;(6)积极防止再出血，遇术中或冲洗过程中发现新鲜并可凝固的血液(如引流管内抽出成条状的血块)即为再出血，应立即更换侧管并开放侧管把新鲜出血引出，同时经粉碎针注入肾上腺素和立止血，暂停冲洗，也不注入液化剂，约4h后再从侧管内注入尿激酶引流血肿，对易出血者尽量避免抽吸并从侧管内注入尿激酶液化血肿自然引流。

　　【参考文献】

　　1] 陈牺光.简易血肿碎吸机的研制与临床应用[J].中国神经精神疾病杂志，1990，16：317318.

　　[2] 胡长林，吕涌涛.颅内血肿微创清除技术规范化治疗指南[M].北京：中国协和医科大学出版社，2003：174176.

　　[3] 中华神经科学会.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准[J].中华神经科杂志，1996，29(6)：381383.

　　[4] 王维治.神经病学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2004：146.

　　[5] 张子良，陈学群，宗夏曦，等.微创颅内血肿清除术治疗高血压基底节出血与内科治疗疗效对比分析[J].中风与神经疾病杂志，2007，24(3)：362.

　　[6] 苟章洋，漆建，唐文国，等.微创术和小骨窗开颅术治疗高血压脑出血临床疗效分析[J].中国实用神经疾病杂志，2008，11(12)：42.

　　[7] 邵道良.微创治疗高血压脑出血46例临床观察[J].中国实用神经疾病杂志，2008，11(10)：85.