关节镜下克氏针经皮撬拨复位螺丝钉固定治疗内踝骨折疗效分析
发表时间：2010-05-18 浏览次数：449次
作者：李耀武 作者单位：311201 杭州市萧山区中医院关节外科
关键字:关节镜下克氏针经皮撬拨复位螺丝钉固定治疗内踝骨折疗效分析
内踝骨折是常见骨折，随着关节镜和空心螺钉的普遍应用，近几年，作者对内踝骨折手术作了改进，并治疗了183例内踝骨折取得了满意的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
1998年2月至2005年8月，本院对183例内踝骨折在关节镜下以克氏针撬拨复位、螺钉固定，其中男106例，女77例，年龄14～82岁，平均36岁。左侧98例，右侧85例。按Lauge-Hansen[1]分类法：旋后-内收32例、旋后-外旋66例、旋前-外展43例、旋前-外旋42例。
1.2 手术方法
采用腰麻或硬膜外麻醉，电视监视下探查关节腔，踝关节保持背伸，在骨折间隙的后面用一克氏针穿过皮肤，向前插入骨折间隙至前面皮下，钢针沿骨折面向内移动，直至皮下拨出嵌夹沟骨膜。同时，用手指内踝顶点，持骨折片作向上推移复位。关节镜下见骨折缘复位变好后拔除钢针。再以钢针在内踝下方，穿过皮肤，由内踝下端穿入，穿过骨折线，经摄X线片证实复位良好后，插入空心螺钉，拔除克氏针。术后弹性绷带加压包扎，避免术后轻微移动，石膏固定4～6周，2周拆线。
2 结果
183例患者术后12个月，按Baird评分标准结果：优132例，良43例，可8例。
3 讨论
3.1 内踝骨折的治疗
踝关节骨折较多见，多数为闭合性骨折，约5% 为开放性骨折，手术状况不一致。作者在马元璋经皮撬拨治疗关节骨折理论指导，在关节镜下以克氏针经皮撬拨复位，空心螺丝钉固定，但对粉碎性较小骨块，仍有困难。
3.2 三角韧带的探讨
术中关节镜下探查，可以钩针探查三角韧带是否撕裂及撕裂情况。三角韧带，呈三角形，含浅层和深层纤维。前者起自内踝顶点，附着于舟骨、载距突和距骨。后者起自内踝的丘间切迹，至跟骨内侧面。Tornetta[2]发现有26%的内踝撕脱骨折同时合并深层三角韧带的损伤，此时即使将骨折块解剖复位并固定，也会出现三角韧带的功能不良。经研究表明，三角韧带浅层主要起自内踝的前结节，而三角韧带中作用最重要的深层主要起自内踝的后结节。如果内踝前方骨折的宽度<1.7cm，常合并其后方三角韧带深层的撕裂，此时如单纯固定骨折块，三角韧带的功能不良，后果也不理想。但如果内踝骨折的宽度>2.8cm，骨折位于结节上方，此时三角韧带一般是完整的。Burns等[3]生物力学研究结果支持内侧结构对踝关节的稳定性起重要作用。
3.3 内踝周围的血供
胫前动脉于拇长伸肌及趾长伸肌之间内踝前动脉分出，胫后动脉于屈肌支持带下缘分出一支小动脉，分布与内踝前内侧，筋膜、骨膜及内踝骨质;胫后静脉、大隐静脉的分支均分布于内踝周围，切开复位难免损伤这些动脉、静脉及淋巴管。内踝骨折易发生不愈合，其发生率为3.9%～15%。有学者将内踝骨折在9个月以上未愈合者属于骨折不连接，有119例经过8～23年随访，发现其中42例(36%)已愈合;在骨折不连接41例中，仅有5例在内踝部位有明显症状。De Mourguen[4]在踝关节骨折75例中，有骨折不连接9例，摄X线片可显示内踝不连接的间隙增宽。Wilson[5]在双踝骨折作切开复位28例中，发现内踝骨折不连接者1例;在闭合复位27例中，发现内踝骨折不连接8例。复位不良，断端分离或有软组织嵌入以及不正的内固定和外固定时间过短是内踝骨折发生不愈合的主要原因。作者认为血供的破坏也可影响骨折的愈合及关节面的营养。踝关节骨折进行解剖复位，而坚强的内固定，可明显提高优良率。
关节镜下经撬拨复位螺丝钉固定极大程度的保护内踝周围血管等;复位准确，最低限度的避免了创伤性关节炎，是一种较好的治疗方法。
【参考文献】
1 Lauge-Hansen N. Fractures of ankle. Ⅱ. Combined experi-mental-surgical and experimental-roentgenologic investigations. Arch Surg, 1950,60:957～985.
2 Tornetta p 3rd. Competence of the deltoid ligament yn bimalleolar ankle fractures after medial malleolar fixation. J Bone Joint Surg(Am), 2000, 82:843～848..
3 Burns WC 2nd, Prakash K, Adelaar R, et al. Tibiotalar joint dynamices: indications for the syndesmotic screw: a cadaver study. Foot Ankle, 1993, 14:153～158.
4 De Mourques G. Les defauts de consolidation des fractures de la malleole interne. Rev Chir Orthop，1965，51:575.
5 Wilson FC. Long-term results in the treatment of displaced bimalleolar fractures. J Bone Joint Surg 48-A，1966，1065～1078..
