动力髋螺钉、关节置换治疗高龄股骨粗隆间骨折的疗效评价

　　作者：麻东风 作者单位：九台市中医院创伤科，吉林 九台 130500

　　【关键词】 粗隆间骨折;关节置换;动力髋螺钉

　　老年股骨粗隆间骨折属于骨质疏松骨折，目前多主张手术治疗。现对高龄股骨粗隆间骨折85例进行回顾性分析。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　2002年2月至2007年2月我院共收治粗隆间骨折患者85例，男43例，女42例。动力髋螺钉(DHS)组50例，平均年龄76.9岁。关节置换组30例，男43例，女42例，平均年龄83.2岁;其中股骨头置换17例，全髋置换13例。

　　1.2 方法

　　1.2.1 关节置换

　　采取全身麻醉，健侧卧位，取臀后外侧切口，从臀大肌纤维方向钝性分开，切开大转子滑囊，内旋髋关节，于外旋肌联合腱根部切断联合腱，不切断臀中肌，部分切断股方肌，保护坐骨神经。髋关节置换：切除关节囊，清除关节周围增生骨赘、关节盂唇。股骨颈基底较完整者,可在股骨颈小粗隆上1.0 cm截骨,复位大粗隆，钢丝或10号丝线固定;小粗隆以下骨折，复位后钢丝配合Cable带固定。股骨矩完全碎裂，无法完整修复，可以取股骨头修剪成完整的骨块填充股骨矩，或者骨水泥填充。Cable带固定后，髓腔注入骨水泥，选择长假体柄、颈、头，做大外翻角，15°～20°前倾角将柄插入，加压固定，骨水泥同时起到黏附碎骨块的作用。常规处理髋臼，外展45°、前倾15°安放合适的髋臼假体，骨水泥固定。取屈髋关节90°、内旋15°、伸直位外旋90°无脱位。股骨头置换和髋关节置换的区别是保留关节囊和关节盂唇，不安装髋臼假体。

　　1.2.2 DHS

　　采取全身麻醉，取股外侧上段切口，显露骨折处及股骨颈基底部，尽量做到内侧皮质的解剖复位，以保持股骨矩的连续性结构。在C 形臂透视下，旋转大粗隆顶点下2～3 cm处为进针点，用135°角度定位器打入导钉,要求是正位经股骨颈长轴，侧位经股骨颈长轴的正中，深度控制为刚入髋臼缘。测量导针打入长度，此长度减去超出股骨头骨质的长度后再减去10 mm，即为置入螺钉的长度。扩孔器扩孔完毕后，攻丝，拧入DHS 螺钉,钉尖距股骨头关节面约1 cm，尾部拧入加压螺钉。为了固定牢固，有时在髋螺钉上方另加1枚平行的松质骨空心螺钉固定。调整钢板位置使之与外侧骨皮质完全贴合，再用DHS钢板将螺钉固定在股骨干上。

　　1.3 手术后处理

　　DHS组术后患肢置于外展中立位,禁止旋转内收状态下屈曲,术后1 w内在床上行等长收缩锻炼，1 w后患肢关节活动。2 w后离床开始不负重活动，待3个月后X线片示骨折初步愈合，开始由部分负重逐渐过渡到完全负重。关节置换组术后患肢亦置于外展中立位,禁止旋转内收状态下屈曲，3 d下地站立不活动，2 w下地正常活动。

　　2 结 果

　　平均随访2年2个月，采用Harris评分系统进行评分。DHS组随访中Harris评分优(≥90分) 32例,良(80～89分)10例;2例术后3个月内发生肺内感染死亡，1例死于肺血栓栓塞，3例关节功能差，内固定物松动，再次行关节置换手术，差的患者均为Ⅳ型骨折。关节置换组随访中Harris评分优(≥90分) 29例,1例术后3个月内死于已经患有的基础疾病。

　　3 讨 论

　　由于股骨粗隆间骨折多见于高龄老年人，患者的特点决定了不宜长时间卧床休息，国外有人统计：髋部骨折非手术治疗1年内死亡率高达60%〔1〕。因此在无绝对手术禁忌证的情况下应该采取手术治疗〔2〕 。关于术式的选择，由于两种手术技术都比较成熟，所以关键在于适应证的选择上。笔者认为对于Ⅲ型以上的粗隆间骨折只要Posion评分允许手术治疗，尽量采用人工关节置换，对于EvansⅠ～Ⅲ型的二者均可以采用，但是DHS有增加术后并发症的危险，术后的康复锻炼尤为重要。

　　3.1 DHS

　　DHS由波兰人Ernstpoh于1955年发明并应用于临床，结合了静力性和动力性加压原理，股骨处为静力加压，头钉为滑动加压。这种动静结合的固定方式，符合生物力学内固定原理及骨折愈合的wolf定律，故可以促进骨折的早期愈合。对于年轻人的稳定型骨折(EvansⅠ～Ⅲ型)，可以达到良好的固定效果及较少的并发症。但对于EvansⅢ、IV型不稳定性骨折，及老年性骨质疏松严重骨折由于大转子后内侧、小转子和股骨矩骨质的完整性破坏后其固定强度随之降低，DHS效果较差。由于DHS设计上的特点导致了其存在的缺陷：DHS属于偏心钉板结构，当股骨上端内侧皮质完整性破坏后，负荷几乎完全由钢板去承受，特别是头颈交界处由于承受的应力太过集中而发生断裂。再者由于患者多为高龄骨质疏松骨折，由于螺钉与骨质的切割作用，导致髋关节内翻、旋转畸形，内固定物松动，头内螺钉穿出股骨头等并发症。DHS术中剥离范围大，出血多，损伤不比关节置换小。国内亦有学者认为：对于粉碎性股骨粗隆间骨折，通过相应的处理，复位时先将复杂骨折变为简单骨折，将骨折断端以及大的碎骨块先行复位，然后以DHS 钉板固定，最后拧入尾钉静力加压并留置，防止取出尾钉后滑动加压导致骨折块的移位和髋内翻畸形。固定完毕后，再将小骨块尽可能复位，同时取髂骨片植于骨折周围，确保骨折良好愈合〔3〕。这种做法笔者以前亦尝试过，但是疗效尚未得到满意的评价。

　　3.2 关节置换

　　治疗股骨粗隆间骨折的方法很多，比如股骨近端髓内系统、角钢板、DHS等。这些传统的固定方法，对于健康年轻病人效果不错，但是对于高龄老年人应用有一定的局限性。主要因为卧床时间长以及关节制动而引起诸多并发症，骨质疏松导致内固定常不能获得满意的疗效〔4〕。特别对于EvansⅢ型以上累及股骨矩或者内侧皮质缺损的骨质疏松骨折，易出现股骨头穿孔、头切割、患肢短缩、髋内翻畸形、骨折不愈合等，因需要长期卧床，故很容易被并发症夺取生命〔5〕。目前与传统治疗方法比较，关节置换已经成为新的治疗方式。梁雨田等〔6〕报道采用人工股骨头置换术治疗高龄患者非稳定性股骨粗隆间骨折,操作简单、创伤小、住院时间短、并发症低、死亡率低、可明显改善患者的生活质量。黄河等〔7〕采用回顾性总结的方法，收集63例高龄老人股骨粗隆间骨折，随机分别采用人工股骨头置换术及动力髋螺钉的治疗方法,得出了对于高龄不稳定的粗隆骨折患者，手术固然是希望能获得与术前相同的功能活动，但其首要目的还是能提供给病人更多早期活动的条件，因此人工股骨头置换术是股骨粗隆间骨折内固定术较为合理的替代术式，这与笔者的研究结果相一致。

　　骨质疏松骨折由于高龄患者居多，手术风险较大，决定了治疗上的特殊性以要尽量完善手术进程。对于手术时间的选择，有报道骨折后手术时间越早，术后恢复的越快，并发症及死亡率可以下降。故主张24～48 h内手术治疗为佳。由于手术技术的成熟，特别是关节置换器械的进步，以往认为难度较大创伤较大的关节手术目前已经变得很常规，手术及麻醉时间的缩短可以减少感染、出血、减少肺内痰液淤积，减少应激反应。为了做到骨水泥的固定效果，尽量选择长柄的假体，手术后早期下地锻炼，一般术后3 d下床扶床站立，2 w扶拐行走。股骨头置换和全髋置换的选择原则上对与80岁以下，无绝对手术禁忌证的患者采取全髋置换，减少术后疼痛;对于80岁以上，或者80岁以下，因机体条件一般对手术耐受程度差的，为了缩短手术时间及创伤，给予股骨头置换。

　　【参考文献】

　　1 Flores LA，Harrington IJ，Heller M.The stability of intertrochanteric fractures treated with a sliding screwplate〔J〕.J Bone Joint Surg(Br)，1990;72(1)：3740.

　　2 宋世锋，姚伦龙，张熙民，等.高龄患者髋部骨折的治疗(附49例分析)〔J〕.中国矫形外科杂志，2002;9(9)：6335.

　　3 赵飞翔.动力髋螺钉内固定治疗高龄股骨粗隆间骨折〔J〕.山东医药，2006;46(21)：73.

　　4 陈德喜，万修阳，郎继孝，等.高龄股骨粗隆间不稳定性骨折不同手术方法比较〔J〕.中国矫形外科杂志，2006;14(6)：4313.

　　5 Qiu GX.Osteoporosis fracture: a health killer who is ignored〔J〕.Natl Med J China，2005;85: 7301.

　　6 梁雨田,唐佩福,郭义柱，等.高龄患者非稳定性股骨粗隆间骨折人工股骨头置换临床研究〔J〕.华医学杂志,2005;85(46):32602.

　　7 黄 河，王黎明，桂鉴超，等.人工股骨头置换及动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折的比较分析〔J〕.中国矫形外科杂志，2007;15(12):8947.