中老年人颈髓损伤中央综合征的临床特点及治疗

　　作者：李远安，赵建华，刘鹏，刘明永，范伟力

　　摘要：目的 分析中老年患者颈髓损伤中央综合征的临床特点，探讨治疗方法及预后的影响因素。方法 检索并回顾性分析1999年1月～2004年12月期间我科收治、随访3个月以上、年龄在50岁以上的19例颈髓损伤中央综合征临床资料，对其受伤机制、神经功能损伤程度、影像学表现、治疗方法、疗效进行分析。结果 根据患者损伤暴力程度和原有颈椎退变程度分为4组：A组(n=8)：暴力大、退变重;B组(n=4)：暴力大、退变轻;C组(n=5)：暴力小、退变重;D组(n=2)：暴力小、退变轻。神经功能损伤程度依次为A、C、B、D。A、B、C组均接受前路减压植骨融合手术治疗，D组接受保守治疗。预后良好程度依次D、B、C、A。结论 中老年人颈髓损伤中央综合征的神经损害程度与受伤暴力及原有颈椎退变程度成正相关，预后与之呈负相关，前路减压是治疗该损伤的有效术式。

　　关键词：脊髓损伤;中央综合征;外科治疗;预后

　　Clinical characteristics and treatment of central cord syndrome of cervical spine in old patients

　　LI Yuanan,ZHAO Jianhua,LIU Peng,et al.

　　(Department of Orthopaedics,Institute of Surgery Research,Daping Hospital,Third Military Medical University,Chongqing 400042，China)

　　Abstract：Objective To analyze the clinical characteristics,appropriate methods of treatment and related factors of prognosis of central cord syndrome of cervical spine in old patients.Methods A retrospective study was designed.Data of patients met the demands below were collected: 50 years old and above, admission between Jan,1999 and Dec,2004,meeting the diagnosis of central cord syndrome of cervical spine,followup at least 3 months.Mechnism of injury,neurological function impairment,characteristics of imaging,treatment and therapeutic effect were analyzed.Results According to the violence of trauma and preexsiting cervical degeneration,ninteen patients were divided into four groups.Group A had severe preexsiting degeneration and was injuried by strong violence;Group B:mild degeration and strong violence;Group C:severe degeneration and weak violence;Group D:mild degeration and weak violence.Group A,B,C underwent anterior decompression and Group D expectant treatment.Neurological function impairment was found to be most severe in Group A and became less severe successively in Groups C，B，D,while the prognosis was found to be in the converse sequence.Conclusion Neurological function impairment is positively related with the extent of violence and preexsiting cervical spine degeneration,and prognosis is negatively related to these factors.The anterior decompression is a effective operative treatment for this kind of spinal cord injury.

　　Key words:spinal cord injury;central cord syndrome;surgical treatment;prognosis

　　对颈椎有一定程度退变的中老年人而言，较为轻微或者隐匿的过伸性暴力即有可能导致脊髓损伤中央综合征，但其临床表现及预后差别较大。本文通过回顾性分析1组颈髓损伤中央综合征的临床资料，探讨神经功能损害和预后的影响因素，并观察外科治疗效果。

　　临床资料

　　1 病例筛选

　　检索1999年1月～2004年12月，我科收治的符合以下条件的病例资料：符合颈髓损伤中央综合征的诊断，年龄>50岁，随访3个月以上。

　　2 一般资料

　　共检索到符合上述条件的病例19例，其中男性15例，女性4例;年龄51～72岁，平均57.9岁。受伤原因：车祸伤11例，高处坠落伤5例，平地摔伤3例(见表1)。受伤～就诊时间为2小时～17天。X线片检查发现颈椎骨折2例，颈椎不稳3例，颈椎脱位5例(无关节交锁3例，单侧关节交锁1例，双侧关节交锁1例)，无颈椎骨折脱位9例，本组患者均有不同程度的颈椎退变，表现为椎体前后缘骨赘增生、椎间隙高度丧失。MRI检查发现颈髓内异常信号18例，无明显异常1例;颈髓损伤节段对应的椎间盘均有不同程度突出，从前方压迫颈髓，黄韧带均增厚呈皱折样突入椎管;发现后纵韧带骨化3例，均在损伤对应节段。

　　3 病例分组

　　根据受伤暴力大小和原有颈椎退变程度将上述患者分为4组：A组(n=8)：暴力大、退变重;B组(n=4)：暴力大、退变轻(图1a～d);C组(n=5)：暴力小、退变重;D组(n=2)：暴力小、退变轻。具体情况见表1。

　　4 神经功能损伤程度

　　根据JOA评分[1]评估各组神经功能损伤程度，神经损伤程度依次为A、C、B、D(见表2)。

　　5 治疗方法

　　对A、B、C组患者采用手术治疗，1例C5脱位合并双侧关节突交锁的患者(B组)采用Ⅰ期后路关节突松解、钢丝内固定、前路复位C5/6椎间盘切除、植骨融合内固定术;1例C3半脱位合并单侧关节突交锁的患者(A组)采用术前颅骨牵引复位及前路减压植骨融合内固定术;其余15例均行前路减压植骨融合内固定术。减压范围为脊髓损伤对应的椎间隙或者椎体，用锐利的刮匙刮除骨赘，仔细分离黏连带，切除骨化或者增厚的后纵韧带，显露硬膜囊;对MRI提示髓核突入后纵韧带下者，探查硬膜下腔，直至摘除游离髓核为止，减压完毕用20%甘露醇250ml+地塞米松10mg浸泡术野。植骨选用带三面皮质骨的自体髂骨块13例、Cage 2例、钛网2例，在颈椎牵引位下嵌入椎间隙，用Orion(15例)或者Zephir(2例)钛板固定。对于D组患者采用保守治疗，包括费城颈托制动，弥可保、甘露醇及地塞米松静滴，高压氧治疗。

　　图1a 1b 1c 1d(略)

　　图1a 男性，60岁，自5m高处坠落，术前X线片提示C3/4椎间不稳，颈椎原有退变不明显

　　1b MRI示C3/4椎间盘退变、突出，黄韧带增厚，脊髓内信号改变

　　1c 术后即刻X线片：C3/4椎间植骨融合，Orion钢板内固定术后，颈椎序列恢复，内固定位置满意

　　1d 术后6个月X线片：C3/4椎间植骨已融合，内固定无松动、移位

　　表1 各组创伤暴力及原有颈椎退变程度(略)

　　表2 各组JOA评分情况(略)

　　结果

　　1 一般情况

　　本组患者无死亡、神经损伤症状加重者。发生围手术期并发症6例：细菌性肺部感染1例(术后1周)，肺结核复发1例(术后2周)，泌尿系霉菌感染3例(术后2周)，尿崩症1例(术后3天)，均予相应治疗后治愈。

　　2 影像学结果

　　术后X线片提示颈椎序列及生理曲度得到恢复，内固定位置良好，随访3～22个月，平均12.1个月，随访期间X线片检查未发现内固定失败，发现钛网向下终板方向轻度沉降1例，螺钉周围钉道形成3例，经过延长外固定时间沉降停止，钉道消失。植骨融合率为88.2%(15/17)，另外2例正在进一步随访中。

　　3 术后神经功能恢复情况见表2

　　预后依次为D、B、C、A组。

　　讨论

　　1 中老年患者颈髓损伤中央综合征的发生机制

　　中央综合征是最常见的脊髓损伤综合征，占颈椎损伤的2%～4%[2]。损伤区域位于脊髓中央区域，包括灰质和白质。支配上肢的传导束位于脊髓皮质区的核心中央区域，损伤程度严重;支配下肢的传导束位于相对偏外的区域，损伤程度相对较轻;因此临床表现为上肢重于下肢的四肢瘫痪[2]。颈髓损伤中央综合征多由过伸性损伤所致，在本组病例中占78.95%;此外，挥鞭样损伤也会导致该综合征的发生，在本组病例中占21.05%。同样的创伤暴力，对于脊柱稳定性良好的年轻患者造成脊柱损伤的几率大于脊髓损伤，但是对于脊柱有不同程度退变或者节段性不稳的中老年患者而言，可能造成较为严重的脊髓损伤。中老年人颈椎后缘的骨赘、后纵韧带骨化灶和突出的髓核自前方、因过伸而松弛，增厚的黄韧带自后方压迫颈髓的中央区域[3]，造成该类型的脊髓损伤。

　　2 神经功能损伤程度、预后的影响因素

　　中老年人颈髓损伤中央综合征的临床表现轻重不一，预后也不同。根据本组病例分析结果，我们认为其神经功能损害程度与创伤暴力及原有的颈椎退变程度呈正相关。术前神经功能丧失程度以A组最严重，其中以2例合并有后纵韧带骨化的患者损伤最重;C组次之，说明在严重的颈椎退变基础上，较轻微的暴力即有可能导致严重的神经功能损伤;A、C两组患者多表现为退变严重节段所对应的脊髓损伤;B组再次之，说明在稳定性较好的颈椎能够承受相对严重的创伤暴力，此组患者多表现有颈椎骨折、脱位而非单纯的椎间隙病变;D组损伤最轻，髓核多为呈弥漫性膨出，黄韧带增厚也不严重，其中1例脊髓信号改变不明显，1例为脊髓中央细长的条带状信号改变。

　　经过治疗，D组恢复最满意，基本能够达到术前水平;其余依次为B、C、A组。B组所有病例最终恢复了行走能力，大多数病例恢复了大部分双侧手功能，少部分恢复了单侧的手功能，能够生活自理;C组病例大多数恢复了行走能力，部分需要他人或者器械辅助行走，部分病例恢复了双侧手功能，大部分只恢复了单侧手功能;A组病例只有约50%恢复了行走能力，大部分手功能较差，生活自理困难。所有患者膀胱功能均得到了完全恢复。

　　从本组病例来看，在创伤暴力和原有颈椎退变两个因素中，后者似乎对于神经功能损伤和预后影响更大，但本组病例数量较少，随访时间短，需要更大宗的病例及长期随访进一步验证此观点。

　　3 手术适应证、方法和疗效

　　神经功能损伤严重、影像学有明显脊髓压迫、椎间不稳、序列紊乱均为手术适应证;手术目的为解除神经压迫、重建颈椎正常序列和稳定性[4]，这一点与其他颈椎手术相同，需要引起重视的是恢复椎间高度对于此类患者尤为重要，因为充分地撑开椎间隙有利于后方黄韧带恢复紧张状态，减轻后方的压迫。本组A、B、C组病例均从前方减压，在颈椎牵引位植入髂骨块或者内植物，这样由骨块或者内植物支撑的椎间隙高度较原来增加2～4mm，无牵张性脊髓损伤的危险，同时达到恢复椎间高度的目的。通过前路减压，术后大部分患者获得了较明显的神经功能恢复，说明前路减压是治疗该损伤的有效术式。对于神经功能损伤较轻微，无明显脊髓压迫及颈椎不稳的患者，采用保守治疗可以获得较好的效果，但本组中保守治疗的患者仅有2例，还需要更多病例进一步总结保守治疗的适应证和方法。

　　4 手术及围手术期注意事项

　　颈髓损伤中央综合征的患者多为老年人，合并其他内科疾病及骨质疏松的几率大，围手术期应密切注意全身情况，术后定期翻身拍背、吸痰及合理运用抗生素，避免肺部及泌尿系统感染或者二重感染，本组发生此类并发症的患者均予以及时治疗后治愈。1例肺结核复发者考虑系创伤后免疫力低下、术后输注地塞米松等综合因素所致，转入呼吸科继续治疗。术后随访发现部分高龄患者内固定松动，考虑系骨质疏松所致，因此对此类患者应该延长外固定时间。

　　参考文献：

　　[1]Ono K,Ota H,Tada K,et al.Cervical myelopathy secondary to multiple spondylotic protusions: a clinicpathological study[J].Spine,1977,2:109-125.

　　[2]Marvin RL.Fracture,dislocation and fracturedislocation of spine.In: Canale ST.Campbell's operative orthopaedics[M].9th ed.New York:Mosby，1998.2709-2710.

　　[3]王兰，关骅.无骨折脱位型颈髓损伤的核磁共振成像诊断[J].中国脊柱脊髓杂志，1995,5(4):59-61.

　　[4]林泉，林久灶，林苍苍.高危颈椎17例报告[J].中国脊柱脊髓杂志,2003,13(2):13-16.