应用透明质酸钠对跟腱断裂术后疗效的影响

　　作者：何伟华，黄昌林，左新成，黄涛

　　摘要：目的 研究局部使用透明质酸钠对跟腱断裂修复术后疗效的影响。方法 对53例跟腱断裂患者，根据术后是否局部使用透明质酸钠分为对照组(甲组)和治疗组(乙组)，术后随访按照ArnerLindholm的疗效标准评定疗效，并测量患侧踝关节较健侧活动度减小度数，两组间进行比较。结果 治疗组疗效明显优于对照组(P<0.05)，且踝关节活动度丧失明显小于对照组(P<0.05)。结论 局部使用透明质酸钠可有效预防跟腱修复术后黏连，提高疗效。

　　关键词：跟腱断裂;透明质酸钠;皮肤黏连

　　Effect of sodium hyaluronate on clinical results after repair of ruptured achilles tendon

　　HE Weihua，HUANG Changlin,ZUO Xincheng

　　(Department of Postgraduate,South University of Medical Sciences,Guangzhou 510282,China)

　　Abstract: Objective To investigate the effect of sodium hyaluronate on clinical results after repair of ruptured achilles tendon.Methods Fiftythree patients with achilles tendon rupture were divided into A and B groups.The clinical results were evaluated with ArnerLindholm Standard,the decrease of ankle joint's movement scope was also measured.All the indexes were compared between two groups.Results The clinical results and the ankle joint's movement scope of B group were significantly better than those of A group.Conclusion Sodium hyaluronate is effective in adhesion prevention after repair of ruptured achilles tendon.

　　Key words:achilles tendon;sodium hyaluronate;adhesion

　　跟腱断裂是一种较常见的创伤，无论新鲜或者陈旧损伤，目前国内均推崇手术治疗，但术后常发生皮肤黏连，导致踝关节活动受限[1]。2000年以来，我科对跟腱损伤修复均常规应用透明质酸钠预防黏连，与1993～1999年同种病例比较，效果良好，现报告如下。

　　临床资料

　　1 一般资料

　　1993～1999年35例为对照组(甲组)，男性30例，女性5例;年龄16～51岁，平均31.3岁;左侧跟腱断裂13例，右侧22例;新鲜损伤28例，陈旧损伤7例;开放性损伤7例，闭合性损伤28例。2000～2003年18例为治疗组(乙组)，男性15例，女性3例;年龄17～42岁，平均年龄27.9岁;左侧跟腱断裂8例，右侧10例;新鲜损伤15例，陈旧损伤3例;开放性损伤4例，闭合性损伤14例。

　　2 治疗方法

　　2组病例均采用手术方法，开放性损伤采用Kessler法缝合，50无损伤线修复腱周组织;新鲜闭合损伤多采用Bunnel法缝合，如跟腱缺损较多，则采用Lindholm法修复;陈旧损伤采用Lindholm法修复。治疗组病例跟腱修复后于吻合处及腱周组织内外均匀涂抹透明质酸钠2ml(山东正大福瑞达制药有限公司生产)。2组病例术后前3周以长腿石膏固定患肢于踝跖屈30°、膝屈30°，3周后改用高跟短腿石膏固定，6周拆除，穿高跟鞋练习踝关节屈伸及小腿肌力，保护3个月。

　　结果

　　对照组28例得到随访，随访时间1～11年，平均3.4年;治疗组18例全部得到随访，随访时间1～4.5年，平均2.6年。按照ArnerLindholm的疗效评定标准[2]，对照组优7例，良12例，差9例，优良率67.9%;治疗组优9例，良7例，差2例，优良率88.9%，应用秩和检验，两组之间疗效存在显著差异(P<0.05)。在体现跟腱黏连的直观指标踝关节背伸、跖屈活动度上，对照组平均较健侧缩小17.4°,治疗组平均较健侧缩小9.7°，应用t检验，两组之间存在显著差异(P<0.05)。

　　讨论

　　跟腱直接位于皮下，开放性损伤常导致腱周皮肤条件不佳，闭合损伤断面则呈马尾状，腱周组织缺损，难以修复平整和对合准确。跟腱中间血供少，自身愈合能力弱，主要依赖外源性愈合，跟腱修复术后又需要长时间固定，因此术后常并发跟腱皮肤黏连，使踝关节屈伸活动受限，严重影响患者重返工作岗位。对于跟腱修复术后黏连，国内外学者总结了诸多对策，如采用无创显微缝合技术修复跟腱，对跟腱鞘膜和跟腱旁膜以无创伤缝合线修补，术后早期康复治疗等[3，4]，即便如此，效果仍不满意。临床实际处理时又常受伤情或技术水平限制，以上各项措施难以完全实现，导致跟腱损伤修复术后普遍存在踝关节活动受限等黏连表现[5]。

　　目前认为，肌腱愈合过程中形成黏连的原因如下：(1)肌腱在外源性愈合中，由于成纤维细胞由周围组织向肌腱断端生长，形成肌腱与周围组织的黏连，这是肌腱形成黏连的主要因素;(2)由于炎症反应，局部组织渗出增多，机化后加重肌腱的黏连;(3)肌腱细胞自身增殖的过程中与周围形成黏连。从肌腱黏连及愈合机制可以认为，防治肌腱黏连就是争取内源性愈合，尽量减少外源性愈合，并促进腱修复组织按应力方向再塑形。

　　透明质酸钠是一种线性黏多糖，在体内起流体阻隔作用和分子筛效应，并能控制和调节细胞分化，明显抑制白细胞趋化、纤维蛋白渗出和肉芽组织生成，从而抑制黏连的产生，其机制在于：(1)抑制成纤维细胞的生长，但不干扰腱细胞迁移、增长及胶原纤维的产生和排列，又能促进组织正常修复，抑制腱周成纤维细胞增生。因此，透明质酸钠有利于肌腱的内源性愈合，减少外源性愈合，达到预防肌腱黏连的目的。(2)生物屏障作用：高分子量的透明质酸钠具有高度黏弹性、亲水性，附于组织表面，能起到有效地预防术后组织黏连的作用。透明质酸钠虽具有聚集吞噬细胞的作用，但并不引起炎性反映，可在修复术中隔开组织表面，作为一种机械保护剂，预防术后黏连及纤维组织形成。(3)止血作用：透明质酸钠是一种具有良好生物相容性的止血剂，肌腱黏连于局部损伤出血有关，血肿的形成与机化，纤维细胞的侵入可导致肌腱黏连，故透明质酸钠的局部止血作用亦有有利于预防肌腱黏连。另外，透明质酸钠对肌腱还有营养和润滑作用，可促进愈合[6]。近年来，国内外学者已报道了透明质酸预防肌腱损伤术后黏连的试验和临床研究，证实透明质酸钠可有效预防屈指等肌腱黏连，并促进肌腱愈合[7，8]，但跟腱修复术后应用透明质酸钠预防黏连的病例报道很少。我们通过病例对照研究发现，跟腱修复术后局部应用透明质酸钠的治疗组疗效优良率明显大于对照组，且踝关节活动度受限较小，因此我们认为透明质酸钠的生物相容性好，能降解，可吸收，药物局部存留时间较长，作用完善，成本低，使用方法简便，可有效预防跟腱修复术后黏连，无明显不良反应，是一种安全、有效、简便的预防跟腱修复术后黏连的方法。

　　值得注意的是，本组病例应用透明质酸钠后，部分患者早期跟腱局部轻度肿胀、疼痛，约1周后消退，无感染、皮肤坏死等发生。该症状与透明质酸钠亲水性强，且具有一定的可吸收膨胀性有关，对跟腱及切口愈合未发现明显影响。

　　参考文献：

　　[1]尹庆水,张惠民,王有刚,等.跟腱断裂54例临床分析[J].中华创伤杂志,1996，12(1):55-56.

　　[2]Arner O,Lindholm A,Orell SR,et al.Subcutaneous rupture of the Achilles tendon: a study of 92 cases[J].Acta Chir Scand,1959,(S):239-244.

　　[3]崔胜杰,冀雪霞.跟腱断裂手术并发症的分析[J].中国矫形外科杂志,1998,5(5):414.

　　[4]毕海勇,官晶晶,刘克贵,等.跟腱断裂后的康复治疗[J].中华物理医学与康复杂志，2002，24(4)：241.

　　[5]余家阔,曲绵域,田德祥,等.陈旧性跟腱断裂的手术治疗和长期疗效观察[J].中华骨科杂志,1998,18(7):391-395.

　　[6]凌沛学,贺艳丽.玻璃酸钠的临床研究应用进展[J].中国生化药物杂志，1998,19(4)：200-205.

　　[7]杨志,赵劲民,韦庆军.玻璃酸钠预防肌腱修复术后黏连的实验研究[J].广西医科大学学报,2000,17(5):831-832.

　　[8]Hagberg L,Gerdin B.Sodium hyaluronate as an adjunct in adhesion prevention after flexor tendon surgery in rabbits[J].J Hand Surg(Am),1992,17(5):935-940.

　　(南方医科大学研究生队，广东 广州 510515;解放军150中心医院军事训练医学研究所，河南 洛阳471031)