髋臼骨折后壁缺损的重建方法及其评估

　　作者：张鹏，李连欣，周东生 作者单位：250021山东济南，山东大学附属省立医院创伤骨科

　　【摘要】对于粉碎性、压缩性、缺损性的髋臼后壁骨折，如果手术方法不当，往往造成头臼关系的不匹配，发生创伤性髋关节炎和关节功能障碍。如何重建髋臼后壁缺损?这是当前学者们面临的重大挑战。笔者通过复习有关髋臼后壁缺损的文献资料，探讨了应用自体髂骨解剖性重建的临床意义。

　　【关键词】 髋臼骨折;骨缺损;重建

　　Reconstruction and evaluation of acetabular fractures with posterior wall defects

　　ZHANG Peng, LI Lianxin,Zhou Dongsheng

　　(Department of Orthopedics,Provincial Hospital Affiliated to Shandong University,Jinan 250021,China)

　　【Abstract】 Inappropriate treatment for acetabular posterior wall fractures with features of being comminuted, compressive and defective often results in high complication rates and poor clinical results.The rate of posttraumatic arthritis is generally high, especially when the anatomy has not been restored completely.How to reconstruct the posterior wall defect is one of the most challenges for researchers.We performed a literature review of posterior acetabular defects, so as to assess the clinical utility of anatomic reconstruction with iliac autograft.

　　【Key words】acetabular fracture;bone defect;reconstruction

　　髋臼骨折为高能量创伤，后壁骨折最为常见。如果粉碎性、压缩性、陈旧性骨折累及后壁>40%，伴有髋关节后方的不稳定，我们称之为髋臼后壁缺损。如果处理不当，必将影响到关节的稳定性，导致创伤性关节炎和关节功能障碍，甚至给后期全髋关节置换带来很大困难。近年来国内外学者开始重视髋臼后壁的重建，重视恢复头臼对应关系。本文就髋臼骨折后壁缺损研究进展做一综述。

　　1 分类

　　目前，髋臼后壁骨折普遍分型如下：A1.1型，即单纯骨折-脱位型，一个骨折块;A1.2型，即单纯骨折-脱位型，多个骨折块;A1.3型，即单纯骨折脱位合并臼缘压缩骨折，脱位的股骨头将部分髋臼关节面嵌入后柱的松质骨内。根据压缩部位的不同，A1.3型压缩骨折进一步分型：正后型、后上型或后下型。后上型累及主要承重区，处理非常棘手。根据压缩程度的不同，亦可进一步分型如下：Ⅰ型为包容性缺损，即腔性缺损，复位后髋臼后壁完整;Ⅱ型为非包容性缺损，部分髋臼后缘或髋臼后柱缺失，甚至累及髋臼顶壁。

　　2 重建方法

　　对于轻度的后壁缺损，如部分压缩性骨折，可以通过撬拨植骨来填充缺损区，植骨的主要目的是为了恢复和支撑塌陷的关节面，防止远期因关节面软骨下的骨量不足引起再次塌陷。植骨要充分、足量，以防止术后植骨区过早的骨吸收。

　　对于中度的后壁缺损，目前用来填充缺损的骨替代物并不多见，特别像髋臼负重部位的缺损。国外文献中同种异体骨移植应用较多，它的最大优点是数量充足、起始强度好，并且可以被修整成适合任何骨缺损的形状;缺点是价格昂贵，具有免疫源性。与同种异体骨相比，自体骨不具有免疫源性，易于诱导新骨形成，是修复骨缺损的“金标准”。Rommens等[1]发现髋臼后壁粉碎性骨折或者压缩性骨折采用松质骨填充缺损效果良好，可以作为标准的治疗方法。de Ridder等[2]发现：>60岁的老年人粉碎压缩的后壁骨折(后壁空缺>1cm3)，如果单纯采用松质骨移植内固定，术后易出现后壁塌陷等较多并发症。在这些病例中，移植的松质骨密度较低，不能对髋臼后壁提供足够结构强度上的支持，是造成不稳定和疗效差的原因。de Ridder等[2]进一步采用了高强度、可注射磷酸钙骨粉，术后平均10周(8～11周)患髋负重无疼痛，而单纯松质骨移植术后平均14周(12～16周)患髋负重无疼痛。

　　对于严重的后壁缺损，Letournel等[3]认为，如果后壁骨折块“足够大”，即使股骨头复位，由于缺少后壁骨块阻挡，仍有后脱位不稳的倾向，因此只有手术切开复位和内固定，以维持关节的稳定性，恢复关节面的平滑，同时可探查关节腔内有无碎骨块。但是，后壁严重粉碎骨折预后极差，碎骨块呈散沙状无法利用，如果清除碎骨块，易造成骨量丢失和关节面错位[4];如果清除无法修复的软骨面，会导致关节面的不完整，进而出现创伤性关节炎甚至股骨头无菌性坏死。Kreder等[5]认为臼缘缺损和残留移位>2mm 时，单纯解剖复位极可能导致关节炎的发展，造成髋关节功能降低和全髋关节置换。因此，他建议对于>50岁、伴有臼缘缺损或后壁粉碎的患者，可以直接考虑全髋关节置换术。

　　针对上述问题，国内外有学者提出利用自体髂骨进行结构性植骨。Ebraheim等[6]采用拱璧方法重建髋臼后壁32例，结果解剖复位28例(88%)，该方法可以提供后壁稳定状态，有利于早期活动和负重。王钢等[7]根据缺失后壁的大小凿取髂骨块，将髂骨内板做为关节面朝向股骨头进行固定。肖增明等[8]发现髂后上棘附近的髂骨内板形状和正常髋臼的解剖形态接近，可以修整成较理想的形状，将重建钢板环抱骨块紧贴在髋臼上固定。孙立众等[9]根据髂骨后份边缘较厚而体部较薄、楔形截面、外凸内凹、接近正常臼面的特点，取同侧髂骨后份全层骨板，根据髋臼缺损情况，制成略大于缺损面积移植骨块，保证重建髋臼有足够的骨质覆盖。张春才等[10]临床应用自体髂骨解剖性重建法：测量髋臼直径，用与髋臼直径对应的髋臼锉，于髂前上棘后方40mm处为圆心，旋锉髂內翼为新臼关节面，其嵴外缘为新臼唇缘，凿取相匹配自体髂骨;在新的“髂骨臼面”的松质骨上钻洞，将带有关节面的碎骨嵌入其中;用ATMFS的后柱壁系列三维锁定，其固定点强调的是在前、后柱的力线上，以及小骨盆的弓状线、坐骨大切迹于坐骨结节中点的连线上。其臼前、后壁与柱间是三维锁定式固定并与力线发生联系，避免了局限性的桥接式固定。

　　3 评估方法

　　术后常规摄X线骨盆正位片，可以观察钢板固定是否可靠，植骨材料是否骨性愈合，边缘有无骨质吸收或塌陷。CT检查从横断面了解髋臼骨折块移位，特别对关节内游离骨块、股骨头骨折、臼顶负重区和方形区的损伤有诊断价值。三维CT重建可以显示不同骨折的基本特征，有利于手术方法的设计和内固定的选择，特别有助于测量计算后壁缺损的部位和范围，有助于术中凿取大小、形状合适的髂骨块，最大可能地恢复髋臼关节面的解剖形态。

　　影像学评定中，按照Judet标准分为：解剖复位(移位<1mm) 、复位欠佳(移位1～3mm) 及不满意复位(移位>3mm)。Matta标准分级：髋关节形状正常者为优;仅有小骨赘，关节间隙狭窄<1mm，且有轻微硬化者为良好;中度增生，关节间隙变窄<50%，伴中度硬化者为尚可;明显骨质增生，关节间隙狭窄>50%，股骨头塌陷或磨损，髋臼磨损者为差。临床多用Harris评分方法评估髋关节功能，>90分为优，80～89分为良，70～79分为中，<70分为差。Ebraheim等[6]根据改良的Merle d'Aubigne and Postel 评分方法，放射学根据Matta标准，采用拱璧方法进行重建髋臼后壁32例(男性25例，女性7例;14～8岁岁，平均41岁)，临床效果：解剖复位28例(88%)，不完全复位9例(28%)。优11例(34%)，良9例(28%)，好4例(12%)， 中3例(9%)，差5例(15%)。

　　综上所述，根据后壁骨折缺损的类型，利用自体髂骨设计解剖性植骨块，重建臼后壁和头臼对应，可以恢复髋关节的头臼应力分布和后方稳定性，有利于同步实现骨愈合与功能康复，从而最大程度地恢复髋关节功能。有关重建臼后壁的方法尚待进一步基础研究，以期为临床应用提供理论依据。

　　【参考文献】

　　[1]Rommens PM.Is there a role for percutaneous pelvic and acetabular reconstruction[J].Injury,2007,38(4):463-477.

　　[2]de Ridder VA,de Lange S,Kerver BJH,et al.Posterior wall acetabular fractures: augmentation of comminuted and impacted cancellous bone with norian SRS,a carbonated apatite cement[J].Eur J Trauma,2003,29(6):369-374.

　　[3]Letournel E.Fractures of the acetabulum: a study of a series of 75 cases[J].Orthop Trauma,2006,20(1S):S15-19.

　　[4]Furman BD,Olson SA,Guilak F.The development of posttraumatic arthritis after articular fracture[J].J Orthop Trauma,2006,20(10):719-725.

　　[5]Kreder HJ,Rozen N,Borkhoff CM.Determinants of functional outcome after simple and complex acetabular fractures involving the posterior wall[J].J Bone Joint Surg(Br),2006,88(6):776-782.

　　[6]Ebraheim NA,Patil V,Liu J,et al.Reconstruction of comminuted posterior wall fractures using the buttress technique: a review of 32 fractures[J].Int Orthop,2007,31(5):671-675.

　　[7]王钢,裴国献,陈滨,等.Letournel分型复杂髋臼骨折的手术治疗[J].中华创伤骨科杂志,2005,7(12):1114-1116.

　　[8]肖增明,詹新立,李世德,等.采用联合入路治疗复杂型陈旧性髋臼骨折[J].中华创伤骨科杂志,2005,7(12):1121-1123.

　　[9]孙立众,倪宏伟,李正维,等.髋臼骨折后壁骨缺损的重建方法[J].中国矫形外科杂志,2006,14(6):467-468.

　　[10]张春才,许硕贵,禹宝庆,等.髋臼粉碎性骨折合并压缩性缺损的治疗与对策[J].中华创伤骨科杂志,2005,7(11):1010-1014.