老年人股骨粗隆间骨折动力髋钢板治疗术式分析
发表时间：2010-06-03 浏览次数：445次
作者：邓邦瑾，赫明堂，颜炳成 作者单位：518010 广东深圳，深圳平乐骨伤科医院
【摘要】 目的 探讨老年人股骨粗隆间骨折动力髋钢板治疗术式的临床效果。方法 应用该术式治疗老年人股骨粗隆间骨折168例。结果 168例病例获随访，术后全部愈合，髋关节功能恢复良好。结论 老年人股骨粗隆间骨折动力髋钢板治疗术式治疗老年人股骨粗隆间骨折的稳定性高，有利于早期功能锻炼，防止老年人骨折卧床并发症的发生。
【关键词】 动力髋钢板;老年人;股骨粗隆间骨折;骨折内固定术
股骨粗隆间骨折是老年人常见损伤，粗隆部血运丰富，骨折后极少不愈合，但易发生髋内翻，高龄患者长期卧床引起并发症较多[1]。股骨粗隆间骨折的治疗关键是降低死亡率和髋内翻发生率。常见死亡原因有支气管肺炎，心力衰竭，脑血管意外及肺栓塞[2]。我院于2005年6月-2008年12月采用“老年人股骨粗隆间骨折动力髋钢板治疗术式”治疗老年人股骨粗隆间骨折168例，效果良好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者共168例，男97例，女71例;年龄48～84岁。按照Evan分型：Ⅰ型22例，Ⅱ型40例，Ⅲ型68例，Ⅳ型38例，均为闭合性新鲜骨折。受伤原因：摔伤104例，车祸54例，砸伤10例。合并心脏病16例，高血压78例，糖尿病34例，偏瘫5例。
1.2 术前准备 入院后给予伤肢胫骨结节骨牵引或皮牵引5～7天，复查X线片骨折已复位，治疗合并症病情平稳。明确无手术禁忌证，评估手术耐受情况，术前一天预防应用抗生素。
1.3 手术方法 采用连续硬膜外麻醉，患者平卧伤肢伸直位。先在患髋前方放置一枚体表定位针，此枚定位针投影于股骨颈中轴线偏下，与股骨纵轴线成135°，于C型臂X线机下正位透视下，沿此定位针方向在股骨颈内钻入2.5 mm导针一枚。再于C型臂X线机下正、轴位透视后调整导针，使其位于股骨颈中轴线偏下方，与股骨纵轴线成135°，以导针穿入皮肤进针点为中心纵形切开皮肤、皮下、阔筋膜及股外侧肌，切口长约3 cm，同时选择好DHS专用螺钉，调整好组合铰刀的长度套在导针上钻入，其深度和DHS专用螺钉相同，退出铰刀改用丝锥攻丝，将DHS专用螺钉拧入。于C型臂X线机监测下观察位置深度均合适，即大约离股骨头皮质下1～1.5 cm，此时DHS专用螺钉即安装完毕。然后向下顺延粗隆外侧切口，切口长度以与选择的动力髋钢板长度相适宜为准，显露大粗隆下及股骨干上段。显露过程中将股外侧肌纵行切开，选择认为足以能固定骨折部的动力髋钢板，装上钢板使钢板与股骨皮质相贴，用螺钉固定钢板。拧上动力髋钢板钉尾加压螺钉，术区放置引流管后逐层关闭切口。动力髋钢板治疗术式见图1。
1.4 术后处理 术后应用抗生素及积极治疗并发症，加强护理。行下肢肌肉舒缩活动，防止深静脉血栓形成。床上功能锻炼4周后行CPM锻炼并扶拐下床行走[3]。
2 结果
疗效评定标准[4]：(1)优：患肢无疼痛，生活自理，功能大致正常;(2)良：患肢轻微疼痛，外出扶拐，生活基本自理;(3)差：患肢疼痛，行走困难，生活不能自理。本组患者按标准[4]评定治疗效果，优138例，良21例，优良率94.6%。6例出现退头钉，2例出现侧板松动，1例出现螺钉断裂，经过牵引、制动、延期负重，全部愈合。168例术后切口均一期愈合。X线片显示骨折解剖复位，内固定位置良好。全部病例获6个月～3年随访，术后4～6个月全部愈合。无髋内翻发生，髋关节功能恢复良好。
3 讨论
动力髋钢板(DHS)是治疗股骨粗隆间骨折较好的内固定材料，但其传统术式创伤较大，一般都需输血。故选用何种创伤小、固定可靠、可防旋转的手术方式，使患者并发症减少，骨折愈合快，早期功能锻炼，在目前治疗股骨粗隆间骨折的问题中显得十分重要。股骨粗隆间骨折的非手术治疗基本已被放弃。特别是老年病人内科病较多，保守治疗长期卧床不能活动并发症更多，引起褥疮、泌尿系感染、坠积性肺炎、下肢深静脉栓塞等并发症，死亡率增高。随着各种内固定术的广泛开展和围手术期综合治疗技术的提高，手术适应证的范围扩大，患者原有的一些慢性疾病不再成为手术禁忌，相反正是这些慢性疾病的存在，使患者更不宜较长时期卧床，而手术治疗就成为更好的选择。本组病例中很多患者有不同程度的慢性疾病，但没有因手术刺激而使病情加重或恶化的。所以我们主张在无严重的心脑血管疾病的情况下，均应积极手术治疗以减少并发症，降低死亡率，提高患者的生活质量。
我们在治疗老年人股骨粗隆间骨折的临床实践中，是在保持上述DHS钉板优点的基础上对传统手术方式的改良，其优点是术中失血大为减少，大约150 ml左右，术中可不需输血;改良后的切口较小，仅8～10 cm长，术中不破坏骨折端髋关节周围组织，保护了骨折端周围血供的完整，为骨折的早期愈合和肢体功能的恢复提供了有利的条件，同时也符合国际上小创伤及微创手术的现代术式原则;改良后的伤口暴露时间缩短，减少了术中并发意外和术后感染的可能性。该术式有效、可靠，DHS钉的抗弯力度强，对稳定型粗隆间骨折可使患肢早期负重活动，减少因长期卧床引起的并发症，可用于绝大多数股骨粗隆间骨折，是经我院临床验证的最佳手术方案。若属严重的骨折可根据情况适当加用其它辅助固定，尽可能进行解剖复位后用拉力螺纹钉或钢丝辅助固定骨块，这样可明显加强骨折端的稳定性。老年患者由于机体代偿应激性低,常规切口手术风险较大,对于并发有下列情况更不宜手术[5]：严重心律失常,代偿性心衰,半年内心肌梗死，3月内频发性心绞痛;肺肝肾功能极差;严重骨质疏松;糖尿病血糖未能控制者。本组Ⅳ型38例中有12例加用了1枚AO空心螺钉辅助抗旋转。若属老年患者骨质疏松明显，术中丝锥和绞刀不能反复开道，拧入螺钉操作应轻柔，尾钉必须拧入，否则起不到加压作用。要根据患者体质、骨折类型、骨质疏松程度和内固定情况决定术后下地活动时间和负重程度。本组6例出现退头钉均为过早负重所致。
DHS若操作不当，也可产生加压螺钉穿透股骨头，钢板、螺钉断裂，髋内翻等并发症。手术良好复位及复位后可靠内固定，是手术治疗股骨粗隆间骨折成功的关键[6]。操作时安放导针位置必须正确，进针点非常重要，DHS进钉点一般在大粗隆下2～3 cm，为大粗隆与股骨干的移行区，导针与股骨干成130°或135°，正侧位显示导针应在头颈中央，如果螺钉太短，未穿过骨小梁较少的ward三角区，则不能发挥坚强内固定作用。导针不能偏外上，因为容易发生切割作用而致头颈裂开，使DHS专用螺钉移向股骨头外上方而失去固定作用。角度套筒钢板必须与股骨干上段相贴，如果不相贴而翘起，勉强用螺钉固定钢板将会发生骨折内侧部分张开或钉松动而影响愈合时间。通过实践笔者认为，在掌握好手术适应证的基础上，老年人股骨粗隆间骨折动力髋钢板(DHS)治疗术式对绝大多数类型的老年人粗隆间骨折进行手术的固定，都能取得良好疗效。
【参考文献】
1 胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学.北京:人民军医出版社,1999，677678.
2 王亦璁,孟继懋,郭子恒.骨与关节损伤.北京:人民卫生出版社,1995，587588.
3 徐生根.老年股骨转子间骨折167例临床分析.临床骨科杂志,2000,3(4):281283.
4 刘宏平,王君.用DHS治疗中老年股骨粗隆间骨折的体会.实用骨科杂志,2007,13(7):431433.
5 王建林,王昶飞,张建功,等.加压滑动鹅头钉治疗股骨粗隆间骨折.实用骨科杂志，2000,6(1)：10.
6 郭金刚,田敏,廖可国,等.130度角钢板治疗股骨粗隆间骨折失误和并发症分析.中国矫形外科杂志,2007，3:299300.
