大骨瓣开颅术在严重颅脑损伤救治中的应用

　　作者：龙晓宇,肖智慧,李绪雄　　作者单位：湖北枝江，枝江市人民医院

　　【摘要】 目的 探讨大骨瓣手术治疗重型颅脑损伤病人的临床疗效。方法 切口起自耳屏前1cm，于耳屏上方向后延伸至顶骨正中线，然后沿正中线向前至前额发际内。其关键是要暴露颅底，从侧方解除对脑干的压迫。结果 大骨瓣手术能使严重颅脑损伤病人死亡率显著下降。大骨瓣暴露范围广，能清除约95%单侧幕上急性颅内血肿，彻底清除坏死组织，有效降低颅内压，尤其适用于广泛额颞顶脑挫裂伤和急性硬膜下血肿伴有颅内高压的病人。结论 大骨瓣手术能显著降低重型颅脑损伤病人的死亡率，尤其对难以控制的颅内高压的重型颅脑损伤病人效果更加确切。

　　【关键词】 大骨瓣,颅脑损伤,手术治疗

　　重型颅脑损伤病人的残死率仍较高[1]，如何降低死亡率仍是神经外科医生关注的重要课题。近年来国外临床研究发现大骨瓣手术能显著降低重型颅脑损伤病人的死亡率，且并发症相对较少，尤其对难以控制的颅内高压的重型颅脑损伤病人效果更加确切。

　　1 病人选择和手术时机

　　1.1 广泛额颞顶脑挫裂伤和急性硬膜下血肿病人应首选大骨瓣手术 广泛额颞顶脑挫裂伤往往合并有急性颅内血肿，继发严重的脑水肿和颅内高压，急性硬膜下血肿常合并有较严重的脑挫裂伤，死亡率较高[2]。传统额颞瓣、颞顶瓣、小骨窗开颅术均不能彻底止血和清除坏死组织，亦不能达到术后充分减压的目的[3]。大骨瓣手术能彻底清除坏死组织和颅内血肿，降低颅内压，减少继发性脑损伤。

　　1.2 难以控制颅内高压的重型颅脑损伤 创伤后脑水肿继发颅内高压是影响病人预后的重要因素。保守治疗措施如脱水、过度通气、巴比妥昏迷、亚低温等治疗不能控制的颅内高压，单侧或双侧去大骨瓣减压能安全有效地降低颅内压。通过各种降颅压措施，灌注压低于70mmHg，颅内压仍高于30mmHg时，应当考虑去骨瓣减压术[4]。

　　1.3 手术时机的选择 应选择在未出现不可逆性脑干损害之前进行，无致命的不可恢复的原发性脑损伤。无脑疝的较出现脑疝的手术效果好，脑疝时间越短，手术效果越好，青年人的手术效果好于老年人，大于60岁效果较差。病情缓慢进展的病人减压效果好于快速进展的病人。

　　1.4 手术方法 大骨瓣手术是欧美临床常用的手术方式，其关键是要暴露颅底，从侧方解除对脑干的压迫：(1)手术切口：起自耳屏前1cm，于耳屏上方向后延伸至顶骨正中线，然后沿正中线向前至前额发际内。(2)骨瓣：采用游离骨瓣或带颞肌骨瓣，顶部骨瓣必须旁开矢状窦2～3cm。(3)清除硬膜外血肿。(4)切开硬脑膜：从颞前部切开硬脑膜，以“T”字弧形切开硬脑膜。切开硬脑膜后暴露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝和中颅窝。(5)清除硬膜下血肿、脑内血肿，彻底止血。(6)缝合硬脑膜和手术切口：取颞肌筋膜、帽状腱膜行硬脑膜减张缝合。

　　2 结果

　　2.1 手术疗效 大骨瓣手术治疗重型颅脑损伤病人的临床疗效仍存在争议。有人认为大骨瓣手术虽然能够取得短期效果，但不能改善患者长期预后。近来欧洲和美国临床前瞻性研究发现大骨瓣手术疗效优于常规骨瓣。由于大骨瓣手术损伤较大，可能因为降低死亡率而增加重残和植物生存，加重家庭和社会负担，一些人对此手术仍持有异议。

　　2.2 副作用及防治 大骨瓣手术的近期并发症主要有迟发性血肿及局部脑水肿加重，脑膨出可造成脑移位、变形、扭曲及脑组织嵌顿。后期可有脑软化、萎缩、积液、脑穿通畸形、脑积水、颅内感染及癫痫等并发症。临床研究提示大骨瓣手术的并发症发生率相对较低。

　　2.2.1 术中迟发性血肿 “堵塞效应”的消失是形成术中再出血的主要原因。开颅减压后，在血肿的邻近或远隔部位原告损伤的小血管或板障出血因失去堵塞而再度出血。丧失自主调节功能的毛细血管，也可因血管内外压力广泛的脑挫裂伤或外伤后急性脑肿胀者，血肿清除后应先探查易发生迟发性血肿的部位，术后即刻复查CT以排除迟发性血肿。

　　2.2.2 局部脑水肿加剧 严重脑损伤尤其弥漫性脑损伤、脑肿胀者，颅内压甚高，去骨瓣减压后颅内压力骤降，脑血管液静压与脑组织压力差增大，大量血浆从血管内进入脑组织，脑水肿急剧发展。去骨瓣减压后脑血流增加，局部脑充血也加重脑水肿。因此，对于上述情况，术中术前应采取多种措施尽力降低颅内压，可以减轻术后的脑水肿。国外报道后一种原因引起的减压区域脑水肿不增加患者神经系统副作用。

　　2.2.3 急性脑膨出 术中迟发性血肿和脑水肿、脑肿胀是急性脑膨出的主要原因。术中操作不当，使下丘脑的血管运动中枢受到直接或间接的损害后，脑血管张力迅速下降，导致脑血管急骤扩张，急性血管血容量增加，造成脑膨出。因此，早期诊断迟发性血肿和控制颅内高压是预防急性脑膨出的关键措施。术中若脑膨出剧烈，可以考虑脑叶切除。

　　3 讨论

　　小骨窗及传统的额颞瓣、颞顶瓣或颞肌下减压骨窗难以明确出血来源，不能充分暴露额极、颞极及脑的底部，难以彻底清除坏死脑组织及对出血来源的止血。由于减压不充分，会导致恶性脑水肿、脑膨出，脑组织嵌顿、加重脑疝而死亡。大骨瓣开颅术则能克服传统骨瓣的上述缺点，具有以下优点：(1)彻底止血、清除坏死组织和颅内血肿：大骨瓣暴露范围广，它可以暴露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝和中颅窝，清除额颞顶硬膜外、硬膜下血肿及脑内血肿，能清除约95%单侧幕上急性颅内血肿;清除额叶、颞叶前回及眶回等挫裂伤区坏死脑组织;控制矢状窦桥静脉、横窦及岩窦撕裂出血;控制前颅窝、中颅窝颅底出血;降低迟发性血肿和再次手术率。(2)有效降低颅内压：创伤后脑水肿继发颅内高压是继发性脑损伤的重要因素。大骨瓣骨窗范围大、位置低，它从颞叶底面减压，并咬除蝶骨嵴，使侧裂静脉减压更充分，减压后促进了脑疝的还纳，提高了救治率。单侧或双侧去骨瓣减压能降低颅内压30%～70%，有效控制颅内高压，且安全迅速、简单、并发症少。(3)改善脑血流和脑组织氧分压：SPECT分析表明去骨瓣减压后24h之内，所有病人脑挫裂伤区无血液灌注，一周后高灌注区增大，1个月后，高灌注现象消失。减压后脑血流增加引起脑充血，但不伴有急性脑水肿的发展。减压区域局部血液增加，能够减轻脑组织缺血性损伤，保护脑组织。去骨瓣减压不仅降低颅内压，而且提高脑组织动脉氧分压。研究发现只有早期大骨瓣减压才能提高患者脑组织氧分压，颅内高压时间过长、小骨瓣减压均不能使颅内动脉氧分压提高到正常水平。因此建议早期行大骨瓣手术。

　　大骨瓣手术能够显著降低重型和特重型颅脑损伤病人的死亡率，为重型颅脑外伤临床救治提供了一种有效方法，且其方法相对简单，并发症少，容易在基层推广。但是，致残率仍较高，其近期并发症主要有迟发性血肿、局部脑水肿加重和脑膨出，后期可有脑软化、脑穿通畸形、脑积水及癫痫等。因此需要进一步研究来明确其临床应用价值。

　　【参考文献】

　　1 Turman D,Gurrero J.Trends in hospitalization associated with traumatic brain injury.JAMA，1999,282(5):954-957.

　　2 Adeloya A.Teatment of post-traumatic subdural hematoma.Natl Med J India,1997,10(1):23-24.

　　3 Hatashita S，Koga N,Hosaka Y,et al.Acute subdural hematoma:severity of injury,surgical intervention,and mortality.Neurol Med Chir，1993,33 (1):13-18.

　　4 De Luca GP,Volpin L,Fornezza U,et al.The role of decompressive craniectomy in the treatment of uncontrollable post-traumatic intracranial hypertention.Acta Neurochir(Suppl)，2000,76(3):401-404.