锁定钢板手术治疗肱骨近端骨折分析
发表时间：2010-05-14 浏览次数：429次
作者：龙如超 罗志军 倪红联 作者单位：324004 浙江省衢化医院
【关键词】 肱骨
肱骨近端骨折已经成为3种最常见的骨折类型之一，在年龄超过60岁的人群中，甚至比髋部骨折更为常见[1]。本院28例肱骨近端骨折，采用AO肱骨近端锁定钢板(locking proximal humerus plate,LPHP)手术治疗肱骨近端三、四型骨折及部分二型骨折，取得满意疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2003年6月至2006年3月28例患者中男15例，女13例;年龄21～78岁，平均51岁。因车祸及高处坠落高能量创伤7例，低能量损伤21例;按Neer分型，二型7例，三型14例，四型7例，均采用 LPHP手术治疗。
1.2 手术方法
全麻或臂丛神经阻滞;取半卧位，肩关节45°外展外旋，三角肌、胸大肌间隙入路，切开皮肤筋膜头静脉向外后侧牵开，保护。 牵开肌肉显露肱骨近端，不作骨膜剥离，清除骨折端血肿，探查肩袖，牵引患肢，骨折复位2～3枚克氏针临时固定，将适当长LPHP置于肱骨近端，肱骨大结节顶点下5mm,结节间沟后缘远侧10mm,钢板不用预弯，LCP钻头导向器，使用2.8mm直径的钻头，钻通一侧皮质，避免螺钉穿过关节面进入关节腔影响关节活动，适当长锁定螺钉3～4枚固定近端，钢板远段可选用普通AO 3.5mm皮质骨螺钉固定。若伴有肩袖损伤，可用0号可吸收缝线固定在钢板缝合孔上，活动关节检查固定可靠，C臂X线机透视复位内固定良好，冲洗，植骨，缝合切口。
1.3 术后处理
术后常规预防感染、消肿等对症治疗，颈腕带悬吊，3d后开始腕肘关节锻炼，2周后肩关节前后摆动锻炼，3周后开始逐渐肩关节上举锻炼。
2 结果
手术时间平均90min，全部患者出院后随访3～24个月，骨折全部愈合，X线观察平均7周，无1例出现内固定松动、肱骨头坏死及骨折移位畸形愈合和不愈合。无肩关节撞击症发生，无骨化性肌炎等并发症发生。按Neer标准肩关节功能评价，优良率达89.3%，有2例肩关节外展<45°，活动范围不满意，1例疼痛，活动功能不理想。
3 讨论
3.1 LPHP的优点
LPHP是多年骨科手术及内固定器材不断进步的产物，它完全符合骨折手术治疗原则：解剖复位，坚强内固定，手术创伤小避免骨膜剥离，术后允许早期功能锻炼，为早期功能恢复提供良好条件。LPHP是解剖型接骨板，无需预弯，优质的螺钉钢板之间多向成角锁定结构设计使钢板-螺钉-肱骨三者之间成为一体，固定坚强，相当可靠的内支架结构，避免直接暴露骨折部位，软组织剥离少，与克氏针、普通螺钉相比不易退钉易发生松动，维持骨折稳定固定，最大程度保留肱骨头的血供从而使骨折愈合有更好的生物学环境[2]。有效降低了肱骨头的坏死率，从而减少假体置换[3]。手术操作简单，无明显血管神经损伤，对肱二头肌长头肌的干扰小和产生肩峰撞击的危险小。钢板上缝合孔设计有助于损伤肩袖修复固定。其体积比三叶草、T型钢板明显小，采用钛合金材料，具有良好的生物相容性。允许术后早期锻炼恢复肩关节功能，早期缓解疼痛，有效的预防关节僵直、骨化性肌炎、废用性肌萎缩等并发症。
3.2 肱骨近端骨折的手术适应证
目前对肱骨近端骨折治疗尚存在一定的争议，有学者提出85%可非手术治疗,约15%需手术治疗[4]。 国内也有学者主张对于老年患者及骨质疏松患者手术是必要的，即使是无移位骨折手术效果比非手术治疗效果佳[2]。通过本组28 例患者手术治疗效果分析其手术适应证：(1)老年患者或骨质疏松患者三、 四型骨折为绝对手术适应证。(2)移位>1cm,成角>45°肱骨近端二、三、四型骨折。(3)移位未>1cm,成角>45°肱骨近端骨折伴有肩袖损伤及保守治疗失败者。因为这部分患者手术能够使患者早期肩关节功能活动锻炼，缓解疼痛，恢复关节功能，避免肌萎缩、骨化性肌炎、骨折畸形等并发症，降低肱骨头坏死及骨不愈合发生率，从而降低人工假体置换的机会，尤其对于老年患者和/或骨质疏松患者有移位骨折手术是必要的。但对于一部分肱骨近端骨折即使是骨质疏松患者均可以采取保守外固定治疗，同样能取得良好效果。
作者认为LPHP治疗肱骨近端骨折的价值是完全可以肯定的，但需注意：(1)因手术治疗势必会加重肩部软组织损伤及骨折局部血液循环破坏,钢板价格较贵，尚不能为大部分患者接受，所以要严格掌握适应证。(2)要尽可能使骨折解剖复位,减少剥离骨膜及肱骨头周围软组织,避免损伤肱二头肌长头肌腱及腱鞘。(3)术中肱骨头固定时应C型臂X线机监测,避免锁定螺钉穿出肱骨头,且锁定螺丝钉至少3枚,才能达到肱骨头的可靠稳定。(4)术后功能锻炼与手术同样重要，手术为功能恢复、减少并发症创造条件，术后锻炼就是恢复功能、减少并发症的重要措施，早期锻炼伴有疼痛，应加强对患者的指导和鼓励。
【参考文献】
1 林森.锁定肱骨近端钢板固定肱骨近端骨折的疗效观察. 国外医学·骨科学分册，2005，9(5)：319.
2 周蔚，罗从风，翟伟韬，等. 锁定钢板治疗肱骨近端骨折. 中国骨与关节损伤杂志，2006，21(1)：1～3.
3 张磊，扬海涛. 锁定钢板与常规手术治疗肱骨近端骨折疗效比较.中国矫形外科杂志，2004，12(10)：728～731.
4 illians GR,WongK.Two part and three part fracture:Open reduction and interal fixation versus closed and percutanous pining.Othop Clin north(Am),2000,31(1):1.
