重型颅脑损伤患者开颅术后医院感染及其危险因素分析

　　作者：梁耀携 作者单位：广东省江门市新会区人民医院，广东江门　529100

　　【摘要】 目的：了解重型颅脑损伤患者开颅术后医院感染的危险因素，探讨医院感染的预防和控制措施。方法：采用单因素方差分析和多因素Logistic 回归对215例重型颅脑损伤手术患者的医院感染资料进行分析。结果：重型颅脑损伤术后患者的医院感染率为33.0%;危险因素依次为年龄、留置胃管、抗生素联合应用、手术时间、脑室引流时间、住院时间。结论：年龄、留置胃管、抗生素联合应用、手术时间、脑室引流时间、住院时间是重型颅脑损伤患者开颅术后医院感染发生的危险因素。

　　【关键词】 颅脑损伤 外科手术 交叉感染 危险因素

　　Postoperative nosocomial infection and its risk factors in severe craniocerebral injury

　　LIANG Yaoxie

　　Xinhui People's Hospital, Jiangmen, Guangdong 529100, China

　　【Abstract】 Objective: To explore the risk factors and their preventive measures for postoperative nosocomial infection (NI) in severe craniocerebral injury. Methods: Clinical data of 215 patients with severe craniocerebral injury undergoing craniotomy in our hospital were analyzed. Results: The postoperative NI rate was 33%. The risk factors were age, retained gastric tube, combined use of antibiotics, operative time, ventricular drainage time, and hospital stay. Conclusion: The abovementioned six factors are closely related to the development of NI in patients with severe craniocerebral injury.

　　【Key words】 craniocerebral injury; surgical treatment; cross infection; risk factor

　　重型颅脑损伤是神经外科的急危重症，患者具有病情重、住院时间和卧床时间长、侵袭性操作多以及免疫功能低下等特点，且开颅手术创伤大，发生医院感染的机会较多，一旦发生医院感染，控制起来比较困难，这样既影响了患者的预后及转归，又增加了救治费用，给患者和社会带来巨大的经济负担。为探讨重型颅脑损伤患者术后医院感染的预防和控制措施，本文对215例重型颅脑损伤开颅术后的患者的医院感染资料进行了分析，现将结果作一报道。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　215例均为本院2002年12月至2005年12月神经外科收治、住院时间>48h、无明显潜伏期且接受开颅手术的重型颅脑损伤患者，其中男162例，女53例;年龄1～87岁，平均年龄(39.5±19.1)岁，年龄<60岁者182例，年龄≥60岁者33例;住院时间<40d者124例，住院时间≥40d者91例，平均住院46.5d;手术时间<2h者151例，手术时间≥2h者64例。急诊手术176例，择期39例;全麻201例，局麻14例;一类切口手术202例，二类切口手术13例。GCS评分3～5分者70例，6～8分者62例。

　　1.2 诊断标准

　　根据国家卫生部医政司2001年颁发的《医院感染诊断标准(试行)》诊断。

　　1.3 调查方法

　　采用调查研究的方法，根据病历及实验室检查结果，填写统一的调查表。调查的内容包括年龄、性别、职业、住院天数、意识障碍、慢病史、侵袭性操作、手术时间、麻醉方式、手术出血量、脑室引流、机械通气、激素与抗生素应用以及医院感染发生的部位、病原体等。

　　1.4 统计学处理

　　采用SPSS12.0统计软件，医院感染率的比较和单因素分析采用χ2检验;随后对单因素分析有显著意义(P<0.05)的危险因素进行多因素Logistic 回归分析。

　　2 结果

　　2.1 医院感染率

　　215例重型颅脑损伤患者术后发生医院感染71例，感染率为71/215(33.0%)。其中男性51例，女性20例，感染率分别为51/162(31.5%)和20/53(37.7%)，差异无显著性(P>0.05);年龄≥60岁者17例，感染率为17/33(51.5%)，<60岁者54例，感染率为54/182(29.7%)，差异有显著性(P<0.05);手术时间≥120min者31例，感染率为31/64(48.4%)，手术时间<120min者40例，感染率为40/151(26.5%)，差异有显著性(P<0.01);住院时间≥40d的患者感染率49.4%，<40d的患者的20.9%，差异有显著性(P<0.01)。

　　2.2 感染部位

　　感染部位以下呼吸道感染为主，有38例(占53.5%);其次为胃肠道12例(占16.9%)，颅内感染和泌尿道感染各7例(占9.9%)，口腔感染5例(占7.0%)，其他部位感染2例(占2.8%)。

　　2.3 病原体种类

　　共分离出病原体79株，G+球菌17株(占21.5%)，G-杆菌45株(占57.0%)，真菌17株(占21.5%)。

　　2.4 单因素分析

　　经单因素分析，有统计学意义的危险因素为抗生素联合应用、年龄、昏迷、吸痰、脑室引流、泌尿道插管、留置胃管、手术时间等13个因素，详见表1。表1 重型颅脑损伤患者术后医院感染单因素分析结果(略)

　　2.5 多因素Logistic回归分析

　　将单因素分析中P<0.05的危险因素引入非条件Logistic逐步回归方程，按危险性大小筛选出年龄、留置胃管、抗生素联合应用、手术时间、脑室引流时间、住院时间6个有显著意义的危险因素，详见表2。表2 重型颅脑损伤患者术后感染危险因素的Logistic回归分析(略)

　　3 讨论

　　本次调查的重型颅脑损伤患者开颅术后医院感染的感染率为33.0%，明显高于同期的全院平均感染率。这是因为重型颅脑损伤患者是医院感染的高危人群，且加上手术创伤的影响，故极易发生医院感染。重型颅脑损伤患者开颅术后医院感染的部位以下呼吸道为主，其次为胃肠道、颅内和泌尿道。本组下呼吸道感染占53.5%，较侯铁英等[1]报道的44.57%为高。原因可能如下：(1)多数重型颅脑损伤患者入院时神志不清，正常的生理反射如咳嗽、吞咽反射减弱或消失，痰或呕吐物误吸;(2)大部分患者行气管插管、切开术后致有效通气道缩短，湿化、滤过功能减弱，气道干燥，咽部与气管间的分泌物难以有效清除，细菌定植;(3)吸痰操作造成的污染和气道损伤引起呼吸道的感染。因此加强气道护理、尽量减少患者平卧的时间、尽早撤除呼吸机等措施均能减少感染的发生。胃肠道感染占16.9%，主要是由于长期应用抗生素，肠道菌群失调所导致的。颅内感染占9.9%，严重影响患者的预后，这是因为随着手术时间的延长，术野的细菌增多，脑组织受到长时间牵拉而损伤加重，加上术后患者常规留置脑室引流管，均易导致颅内感染。本组共分离出79株病原体，以G-杆菌为主，占57.0%，主要发生在免疫功能差、抵抗力低、白细胞升高的患者;而G+球菌感染则易发生在白细胞减少的患者;真菌感染易在这两种患者应用广谱抗生素后并发。

　　本组经单因素分析的术后医院感染危险因素为抗生素联合应用、年龄、昏迷、吸痰、脑室引流、泌尿道插管、留置胃管、手术时间等13个。为有效控制多因素的相互影响，经多因素Logistic回归分析后，筛选出与医院感染发生有显著意义的危险因素6个：(1)年龄：老年人免疫功能低下，且原发病较重，加上咳嗽反射减弱或消失，不能有效将痰排出，本组年龄≥60岁患者的感染率明显高于<60岁患者。(2)留置胃管：长期留置胃管可使胃括约肌功能受损，又可刺激咽部引起恶心、呕吐;此外，因患者常应用H2受体阻滞剂，胃液pH值升高，杀菌能力降低，大量繁殖的G-杆菌可通过食管返流进入下呼吸道，引起下呼吸道感染[2]。故应在患者意识清醒后尽快拔除胃管。(3)抗菌药物联合应用：本组中几乎所有的患者都使用了抗生素或激素，患者长期、大量联合服用各种广谱抗生素，并不能减少医院感染的发生，反而抑制了人体的正常菌群，破坏人体的微生态平衡，导致医院感染和细菌多重耐药性的发生。郭宏川等[3]建议，对于严重的医院感染，应随时采集脑脊液、痰、尿液、咽拭子等进行细菌学培养，根据药敏试验使用高效、敏感的抗生素。故防止滥用或联合应用广谱、高效抗生素及频繁更换抗生素，是控制医院感染的关键环节。(4)手术时间：本组手术时间≥2h的感染率较<2h的为高，随着手术及麻醉时间的延长，感染率可进一步升高，估计与术野暴露于空气的时间越长，感染机会越多有关。故要充分做好术前准备，尽量缩短术程。(5)脑室引流时间：长时间(>4d)的脑室引流容易导致颅内感染。引流管不但影响切口的愈合，还与外界相通，细菌容易进入颅内而引起感染。故脑室引流时要注意严格执行无菌操作[4]，尽量缩短脑室引流的时间，及时更换脑室引流瓶及定期留取脑脊液标本送检培养。(6)住院时间：本组住院时间≥40d 患者的感染率明显高于住院时间<40d的患者。随着住院天数的增加，医院感染率明显上升。因此，患者病情稳定或好转应尽快出院或转院康复治疗，减少被感染的机会。

　　重点监测老年患者，掌握留置胃管等侵袭操作的适应证，严格执行“六步洗手法”和无菌技术操作，合理应用抗生素，尽量缩短术程、脑室引流时间和住院时间，加强病房的消毒隔离管理，做好患者的护理工作，从而有效降低术后感染率。

　　【参考文献】

　　[1]侯铁英，江飞舟，梁敏.颅脑手术术后医院感染分析[J].中华医院感染学杂志，2005,15(7):759761.

　　[2]吴晓翠，刘时萍.颅脑外科气管切开患者医院感染危险因素分析[J].中华医院感染学杂志，2005,15(6):631633.

　　[3]郭宏川，罗毅男，郭永川，等.神经外科医院感染部位及相关因素的临床分析[J].中华医院感染学杂志，2003,13(7):640642.

　　[4]闫雅凤，唐晟，刘宗琼，等.重症颅脑损伤患者脑室引流术后亚低温治疗医院感染的调查[J].中华医院感染学杂志，2005,15(6):634636.