外源性压迫致腓总神经损伤的治疗

　　作者：傅廷友 作者单位：中国人民解放军第401医院北院区创伤外科,山东 青岛 266100

　　【摘要】 目的 探讨外源性压迫因素所致腓总神经损伤的治疗方法。方法 回顾分析了我院1995年8月～2005年8月收治的单纯外源性压迫所致腓总神经损伤病人32例的临床资料，其外源性压迫因素有石膏边缘卡压、小夹板及压垫压迫、牵引架布托卡压和下肢被动长时间外旋压伤腓骨颈处等。27例行保守治疗，方法包括电针灸配合应用药物熏洗、理疗、按摩、药物等;手术治疗5例，方法包括切开腓管减压、彻底松解神经周围粘连较重的组织，甚至将神经外膜松解。结果 随访1～18个月,平均10个月，疗效优24例,良4例,可2例，差2例。2例差者均为病程超过6个月者，最终1例行肌腱移位，1例行踝关节融合术。结论 外源性压迫所致腓总神经损伤的治疗越早效果越好，早期应以保守治疗为主，保守治疗超过3个月神经功能恢复停止者应行神经松解术治疗。

　　【关键词】 神经卡压综合征 腓神经 治疗学

　　TREATMENT OF COMMON PERONEAL NERVE INJURY CAUSED BY EXTERNAL COMPRESSIONFU TINGYOU, XIU XIANLUN, ZHAO XIAOLI, et al (Department of Orthopedics, The 401 Hospital of PLA, Qingdao 266100, China) [ABSTRACT]ObjectiveTo explore the therapy of injury of common peroneal nerve caused by external compression. MethodsThirtytwo patients with injury of common peroneal nerve, caused by external compression, treated in our hospital (August, 1995-August, 2005) were reviewed. The reasons of compression included：plaster, small splint and pad, the cloth support of the traction rack, and the neck of fibula compressed due to longtime external rotation. Conservative therapy was carried out in 27 patients, which included electric acupuncture matching with herbal fumigation and bathing, physiotherapy, massage and medication. Surgery was done in five patients. The procedures included decompression of fibula canal, adhesiolysis of the tissue around the nerve, or decompression of the epineurium. ResultsThe followup time (average) was 1-18 months (10 months). The therapeutic efficacy was: excellence in 24 cases, good in four, fair in two, and poor in another two. The course of both the two patients with poor outcome was over six months, and tendon transfer was performed in one case and ankle fusion in another.ConclusionEarlier treatment of the common peroneal nerve injury caused by external compression will bring better result. The conservative treatment should be adopted in early stage. Neurolysis should be done for those who have been treated conservatively for over three months without signs of recovering.

　　[KEY WORDS]nerve entrapment syndrome; peroneal nerve; therapeutics

　　腓总神经卡压综合征,广义讲是指腓总神经在腘窝自坐骨神经分出后至进入小腿前外侧肌群行径内任何部位受压所导致的一系列症候群。压迫因素大致分为两种：外源性和内源性。内源性主要指由于膝关节部位的骨折脱位压迫、腓骨颈等部位的肿瘤压迫所致的腓总神经损伤。外源性的压迫因素较多，临床上最常见的是下肢石膏固定引起,石膏固定过紧或固定后患肢伤处继续肿胀,造成对腓总神经的卡压，另外还有一些其他常见的外源性卡压因素。1995年8月～2005年8月,我院共收治外源性压迫所致的腓总神经损伤病人32例,现将其临床资料报告如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料

　　本组32例,男23例,女9例;年龄15～72岁,平均35岁。致伤原因：石膏压迫16例,牵引架布托卡压3例，被动体位(长时间患侧卧位)压迫5例,小夹板及压垫压迫4例，下肢牵引不当、牵引弓脚压迫3例,长期下蹲屈膝体位1例。发现症状至就诊时间1 d～6个月。

　　1.2 临床表现

　　早期仅有小腿外侧酸胀麻木感,行走、疲劳及受凉后明显,逐渐出现小腿乏力,小腿外侧及足背皮肤感觉减退,踝关节背伸及足外翻无力。查体：腓骨颈TINEL征阳性,腓总神经支配区皮肤感觉过敏、减退或消失;胫前肌、拇长伸肌、腓骨长肌肌力不同程度下降,严重者可表现为马蹄内翻足畸形及行走跨阈步态。肌电图检查可发现腓总神经程度不同的损害和传导减慢。32例均排除椎管内病变及坐骨神 经本身病变。损伤程度根据英国医学研究院神经外科学会拟定标准分为5度：Ⅰ度损伤(神经功能完全丧失)14例;Ⅱ度损伤(部分肌力和感觉降至1级)8例;Ⅲ度损伤(神经支配区部分肌力和感觉降至2级)6例;Ⅳ度损伤(神经支配区部分肌力和感觉降至3级)2例;Ⅴ度损伤(神经支配区部分肌力和感觉降至4级)0例。

　　1.3 治疗方法

　　27例行非手术治疗,包括电针灸、神经肌肉治疗仪治疗、中药外洗、理疗、按摩,并辅以维生素B1、维生素B12、地巴唑、ATP、非甾体类抗炎镇痛药治疗3～12周。电针灸穴位：阳陵泉、足三里、悬钟、解溪、太冲。神经肌肉治疗仪治疗穴位：委中、阳陵泉，每次20 min，15次为1个疗程，两个疗程中间休息3～5 d，共治疗2～6个疗程。外洗方药药物组成：千年健、海桐皮、海风藤各25 g，络石藤、路路通、伸筋草各15 g，牛膝、防风、桂枝、冰片各12 g,将药置入锅内，加水5 000 mL，煮沸10 min后加入白酒及食醋各50 g，用于熏洗患肢膝关节、腓骨小头处以下腓总神经走行部位，每日熏洗2次，每次1 h。维生素B1 100 mg、B12 0.5 mg肌肉注射，每日1次。5例症状较重、时间较长者(Ⅰ、Ⅱ度)行手术治疗,手术包括切开腓管减压,彻底松解神经周围组织,如神经外膜与周围组织粘连较重,则将神经外膜松解。

　　1.4 疗效判定

　　按王成琪等[1]神经功能恢复标准判定疗效:①优：能抵抗较强的外力(肌力4～5级)，并恢复协同或单独的运动，感觉恢复触觉和浅感觉，两点辨别试验部分恢复。②良：远、近端肌肉肌力可抵抗一定的外力(肌力3级)，触觉和浅感觉恢复，且原有的感觉过敏完全消失。④可：远端肌肉有可觉察的收缩(肌力1～2级)，神经自主支配区浅感觉和触觉有一定程度的恢复。⑤差：近端肌肉有可觉察的收缩或肌肉无收缩(肌力0级)，神经自主支配区深感觉恢复或皮肤感觉缺失。

　　2 结 果

　　本组32例均获随访，时间1～18个月,平均10个月。结果：优24例,良4例,可2例，差2例。差者2例均为病程超过6个月者，最终1例行肌腱移位，1例行踝关节融合术。

　　3 讨 论

　　3.1 腓总神经解剖

　　腓总神经属坐骨神经分支，在臀部位于坐骨神经外侧;在膝部腓总神经则穿越腓肠肌外侧头肌腱的后面，此处大多与腓肠肌外侧头籽骨毗邻，位置相对表浅，若有外来压力，则与腓肠肌外侧头籽骨共同作用，损伤腓总神经;其继续下行则进入股二头肌腱和腓肠肌腱腱性部分外侧缘之间的凹陷中，并在此处与膝关节纤维性关节囊相贴，相对固定，前后正好投影于股骨外髁和胫骨外侧髁后侧向后之突起处，对外来压力非常敏感。腓总神经继续下行沿腓骨头后面向外前绕过腓骨颈，与腓骨颈之骨膜紧密贴连，再通过狭窄的肌腓骨上管进入小腿，最后分为腓浅神经、腓深神经、关节支和皮支，分别分布于小腿前、外侧伸肌群及小腿外侧和足背皮肤[2]。从以上解剖特点可知，腓总神经在膝关节上下区域行走位置表浅，与周围组织位置相对固定，躲避外来伤害的能力较差，加之神经周围又有坚硬的骨性组织等原因，所以在这些部位更易受到伤害。这正是临床上石膏后侧内凸、牵引架布托卡压、夹板及压垫挤压、石膏边缘卡压等一系列压迫因素容易压伤腓总神经的解剖学基础。

　　3.2 压迫因素及机制

　　导致压迫的因素大致分为两种：外源性和内源性。内源性压迫主要指由于膝关节部位的骨折或脱位、腓骨颈等部位的肿瘤压迫所致的腓总神经损伤。外源性的压迫因素较多，临床上最常见的是由下肢石膏固定引起,石膏固定过紧或固定后患肢伤处继续肿胀,造成对腓总神经的卡压，另外还有一些其他常见的外源性卡压因素。本组均为外源性压迫致伤者，具体压迫原因为：石膏边缘卡压腓骨颈处，石膏后侧内凸挤压，小夹板及压垫压迫，牵引弓脚压迫，皮肤牵引胶布卡压，牵引架布托卡压和下肢被动长时间外旋压伤腓骨颈处等。病理生理学研究发现，神经受到4 kPa压力时其功能即发生变化，导致远侧轴突运送蛋白功能丧失[3,4]，长时间压力达4.0～10.7 kPa时，则能引起神经水肿、纤维瘢痕形成，神经功能障碍或消失。朱盛修等[5]报道，神经受压4 kPa在4 h内尚可恢复，否则恢复的可能性很小。

　　3.3 治疗体会

　　为防止压迫性神经损伤的发生，医护人员首先应具备良好的职业责任心和较强的保护意识，在医疗过程中，要熟练正确地掌握和使用石膏、夹板、牵引等各项技术，选用适当的固定和抬高患肢的器具，神经浅表部位给予妥善保护;同时应细致地观察护理，发现问题，及时调整处理，去除压迫因素，以免造成不可逆转的损伤。通过本组病例的治疗，我们体会到：①外源性腓总神经损伤治疗的关键是尽早发现，及时去除致病原因，防止损伤进一步加重。②外源性压迫损伤应以保守治疗为主，其功能恢复时间在有效治疗后的1～6个月内，大多数在有效治疗3个月内恢复，超过3个月仍不恢复者应行神经探查术。③保守治疗的主要有效方法是电针灸，配合应用药物熏洗、理疗、按摩、药物治疗等。④保守治疗超过3个月神经恢复停止者不宜再行保守治疗，应行神经探查松解术。艾兴龙等[6]、修先伦等[7]强调，卡压时间过长神经发生纤维变性后功能恢复差，应在诊断明确后及早手术。手术指征为：肌肉明显萎缩或肌力减退,电生理检查神经传导速度、潜伏期改变达正常的1/4～1/2。手术首先应去除卡压因素，彻底减压，再行神经外膜松解，必要时松解神经内膜，彻底去除神经外部、神经表面和神经内部的一切压迫因素，改善神经内外微环境，增加血供,为髓鞘和轴索再生创造条件，使神经功能尽早恢复。⑤最终神经功能恢复无望者，晚期可行肌腱移位或关节融合术改善行走功能。

　　【参考文献】

　　[1]王成琪，陈中伟，朱盛修，等. 实用显微外科学[M]. 北京：人民军医出版社， 1992：445446.

　　[2]郭世绂. 临床骨科解剖学[M].天津:天津科学技术出版社， 1988:811.

　　[3]过邦辅. 临床骨科生物力学基础[M].上海:上海远东出版社， 1993:112116.

　　[4]张亦军,耿立杰,赵东升. 胫骨结节骨牵引致腓总神经损伤16例临床分析[J]. 青岛大学医学院学报, 1999,35(4):305.

　　[5]朱盛修，王惠每，刘桂林，等. 外固定不当致周围神经损伤28例分析[J]. 中华外科杂志， 1988,26(5):344345.

　　[6]艾兴龙,沈福成. 腓总神经卡压综合征的显微外科治疗[J]. 中华显微外科杂志, 2002,25(2):155156.

　　[7]修先伦,王宁,王季,等. 神经卡压综合征36例[J]. 人民军医, 2003,46(9):523524.