创伤性肝脏损伤147例诊治体会
发表时间：2010-05-25 浏览次数：419次
作者：方寒柳，林晖，何琳，谢景泉 作者单位：广东省湛江市第二人民医院普通外科，广东湛江 524003
【摘要】 目的 总结147例创伤性肝脏损伤的诊断和治疗经验。方法 对147例创伤性肝脏损伤的临床资料进行回顾性分析。结果 147例中，28例(占19.0%)以非手术治疗，均治愈。119例(占81.0%)行手术治疗，痊愈98例，其余21例发生并发症(伤口感染和多器官功能衰竭各5例，胆瘘和胃十二指肠出血各3例，胆道出血和急性肾功能衰竭各2例，急性肝功能衰竭1例)。发生并发症的21例中，11例死亡(死于颅脑损伤、急性肝功能衰竭各3例，死于急性肾功能衰竭、多器官功能衰竭、肋骨骨折并气血胸、胆瘘、术后继发大出血各1例)。结论 创伤性肝脏损伤伤情复杂多变，病情凶险，应尽早明确诊断，严格掌握非手术与手术治疗适应证。
【关键词】 肝脏损伤;诊断;手术止血;处理出血
肝脏是人体最大的实质性器官，腹部遭受创伤时容易受累，尽管它有右下胸壁及上腹部的保护，但因体积大，质地脆弱，损伤后容易急性出血造成病死率高，同时并发伤也是导致治疗失败原因之一。1997年3月至2006年12月，我院普通外科共收治创伤性肝脏损伤患者147例，为总结诊治经验，现对其临床资料进行回顾性分析，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组147例，男104例，女43例;年龄15～78岁;受伤至就诊时间最短40 min，最长12 h。损伤类型：车祸伤65例(开放伤5例，闭合伤60例)，挤压伤29例(开放伤6例，闭合伤23例)，高处坠落14例(开放伤2例，闭合伤12例)，肝癌外伤1例(闭合伤)，其他损伤38例。合并伤：脾破裂32例，腹膜后血肿19例，颅脑损伤18例，四肢骨折12例，骨盆骨折8例，肋骨骨折并血气胸4例，十二指肠破裂2例。按美国创伤外科学会(AAST)制定的肝外伤分级标准[1]：Ⅰ级56例，Ⅱ级36例，Ⅲ级37例，Ⅳ级10例，Ⅴ级8例。
1.2 治疗
1.2.1 非手术治疗
28例经B超、CT检查确定为Ⅰ、Ⅱ级肝损伤患者(Ⅰ级24例，Ⅱ级4例)，且无发现其他内脏合并伤和腹膜刺激症较轻者进行非手术治疗。采用快速补充血容量，应用促凝药物与纤溶药物防治感染和有效胃肠减压等保守措施。治疗过程中，通过反复B超检查监测腹腔内积血情况。
1.2.2 手术治疗
对119例行手术治疗，其中单纯缝合修补术50例，带蒂大网膜加明胶海绵填塞术36例，碘仿纱条填塞术18例，清创性肝切除术8例，肝动脉结扎加填塞术7例。对接受手术的所有病例术后膈下、肝下置橡胶管封闭式接瓶负压引流。
1.3 结果
非手术治疗的28例无再出血、无发生胆瘘，均治愈。手术治疗的119例中，痊愈98例，发生并发症21例(术后伤口感染和多器官功能衰竭各5例，胆瘘和胃十二指肠出血各3例，胆道出血和肾功能衰竭各2例，急性肝功能衰竭1例)。发生并发症21例中，11例死亡(死于颅脑出血损伤和急性肝功能衰竭各3例，死于急性肾功能衰竭、多器官功能衰竭、肋骨骨折并气血胸、胆瘘、填塞纱布止血术后5d拔纱布继发大出血各1例)。
2 讨论
开放性肝损伤的诊断不难，但闭合性损伤不易确诊，特别是伴有出血休克处于濒死状态神志不清并且存在严重合并伤者易被误诊和漏诊[2]，因而须尽早诊断，以争取救治时机。随着B超、CT的普及检查，部分不明显或无大量内出血的肝脏损伤采用非手术治疗已成为可能，I～Ⅲ级肝损伤经非手术治疗成功率呈上升趋势[3]。本组有19.0%的病例以非手术治疗成功。为确保非手术治疗成功，应严格把握其适应证：(1)血液动力学稳定;(2)无腹膜炎体征;(3)无腹内其他脏器损伤;(4)B超和CT检查紧密结合临床全面监测生命体征。在以非手术治疗期间，应注意观察病情，一旦发现有腹腔出血或病情升级恶化，应即手术探查。随着现代影像学的发展和重危病人监测水平的提高，50%～82%的肝脏破裂患者可以经皮肝动脉栓塞治疗，该项技术如能广泛开展，无疑可进一步提高肝脏非手术治疗的成功率。
严重肝脏损伤的病死率较高，黄建贤等[5]报道的病死率为6.19%(13/210)，本组为7.48%(11/147)，两者差别不大。手术仍是治疗肝脏损伤的主要手段。通过对本组119例创伤性肝脏损伤患者的手术治疗，我们有如下体会：(1)应严格掌握各种术式的适应证，根据具体伤情分别应对，因为至今仍没有一种单一的术式能有效治疗所有的创伤性肝脏损伤，往往需几种术式联合应用;(2)对严重肝脏损伤伴大出血休克者，必须迅速在上腔静脉区建立2条以上静脉通道，边抗休克边手术探查，不可过于强调待抗休克治疗稳定起效后再手术;(3)在受条件所限，而未能快速有效止血且病情又不允许做时间长、复杂的手术时，纱布填塞不失为权宜之策，符合“控制损伤”的概念，是一种行之有效的救命措施;(4)早年我们采用“烟卷”引流法，有引流不畅、增加感染和换药不便等缺点，后期我们对肝脏损伤术后均采用封闭式持续负压引流，通过引流物的性状和量判断有无继续出血，也有利预防或减少腹腔感染;(5)合并伤会影响手术治疗的效果，对合并伤的治疗可依照腹脑四肢脊柱的顺序进行[6]。
【参考文献】
[1]邹岩，杨波，黄伯华，等.严重肝损伤的治疗与预后[J].腹部外科，2002，15(2):101.
[2]陈建禄，刘文艺.肝外伤48例诊治体会[J].国际医药卫生导报，2005，11(16)：54.
[3]张治平，岑中权，赵海生.外伤性肝破裂61例外科治疗体会[J].腹部外科，2005，18(2)：122123.
[4]程树群，吴孟超，沈锋.肝动脉栓塞在重度肝破裂伤中的止血作用[J].中国实用外科杂志，2001，21(4)：231.
[5]黄建贤，陈少玲，黎惠娟，等.肝脏损伤治疗210例临床分析[J].中国煤炭工业医学杂志，2005，7(8)：691692.
[6]于有新，刘仕魁.肝外伤的诊治现状[J].河北医药，2003，10(25)：769.
