断端挫灭的离断指体在重建手功能中的应用
发表时间：2010-05-25 浏览次数：450次
作者：谢树武，吴焯鹏，谢国均 作者单位：广东省开平市中心医院创伤骨科，广东开平 529300【基金项目】 2004年广东省医学科学技术研究基金立项课题
【摘要】 目的：探讨断端挫灭的离断指体在重建手功能中的应用。 方法：对27例27个断端挫灭的离断指体采用移位、桥接法再植。结果：本组27例27指中，21指成活，6指坏死，成活率为77.8%。经0.5～6a 随访，再植指感觉恢复，两点辨别觉为4～12mm，手指外形满意，再植指恢复一定的夹、捏、握功能。根据断指再植功能评定标准评定，其中优5指，良15指，可4指，差3指，总优良率为74.1% 。结论：断端挫灭的离断指体在一定的条件下可充分利用，以重建部分手功能。
【关键词】 再植 指损伤
在临床工作中，对断端挫灭的离断手指多行遗弃，伤口一般行残端处理。但我们在一定的条件下利用断端挫灭的离断手指来重建部分手功能。自1999年以来我院采用移位、桥接再植27例27指，术后再植手指有较好的外形和功能，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组共27例27指，男21例，女6例，年龄18～46岁，均为冲床挤压伤。伤指情况为：多指离断24例，单指离断3例。手指缺血时间5～18h。
1.2 手术方法
本组27例伤口均予急诊手术，彻底清创。
1.2.1 移位再植术 手术中按依次考虑保存拇指、示指、中指功能的原则进行再植。多个手指断端挫灭的离断病例中，利用相对完好的非重要手指的指体，通过移位方法再植重要手指。
1.2.2 指体节段性桥接再植术
均为多指离断，手术亦按依次考虑保存拇指、示指、中指功能的原则进行再植。清创后再植手指中段缺损，在其余毁损性离断的指体中找中节或近节相对完好的离断指体，按再植指的缺损长度截取部分节段作桥接再植，再植时先于无血条件下将桥接的节段指体远端与远侧断指进行再植，再将桥接的节段指体近端与近侧断指进行再植。
1.2.3 髂骨、皮瓣、血管、神经复合移植的节段性桥接再植术
在单个手指断端挫灭的离断病例中，我们采取了髂骨移植修复指骨的缺损，前臂远端掌侧静脉及皮神经移植分别修复优势侧的指固有动脉、指背静脉和指固有神经，带蒂桥式皮瓣修复手指的皮肤缺损。
1.3 结果
(1)移位再植术的病例中，我们再植拇指6例，食指9例，中指5例。其中成活16例，坏死4例。(2) 指体节段性桥接再植术病例中，我们再植拇指2例，食指2例。其中成活3例，坏死1例。(3) 3例进行髂骨、皮瓣、血管、神经复合移植的节段性桥接再植术，其中1例行腹部带蒂桥式皮瓣修复再植的手指坏死;另2例行交臂带蒂桥式皮瓣修复再植，手指成活，皮瓣术后4周断蒂，皮瓣成活。
本组27例27指中，21指成活，6指坏死，成活率为77.8%。经0.5～6a 随访，再植指感觉恢复，两点辨别觉为4～12mm，手指外形满意，再植指恢复一定的夹、捏、握功能。根据断指再植功能评定标准评定[1]，其中优5指，良15指，可4指，差3指，总优良率为74.1% 。
2 讨论
2.1 手术的适应证
在临床上开展断指再植工作已有30多年历史，前20年再植的进步主要表现在成活率上，随着显微外科技术突飞猛进，断指再植进入了一个新领域，20世纪80年代以后断指再植的进步主要在对复杂、难度大的断指再植成功上。小儿手指离断、末节手指离断、撕脱性离断、双手多指离断、同指多平面离断等病例，如今已取得较高的再植成功率。一般认为断指再植的适应证是离断指体比较完整，远、近指体无明显挫伤，清创后指体缩短不超过2cm的断指[2]。对断端严重挫灭，清创后指体缩短超过2cm者，一般行残端处理，这给病员带来手功能部分或全部丧失和心灵创伤。如何利用其断端严重挫灭的离断指体来重建手部功能，是手外科医师面临的重要课题。我们认为，只要满足以下条件，就可以利用断端挫灭的离断指体重建部分手功能。(1)手指离断后造成中间节段挫灭，清创后缺损长度大于2cm;(2)挫灭组织以远尚残存一定长度的完好指体、至少应包括末节指体; (3)如离断指体清创后原位再植，再植后指体缩短明显，估计手外形及功能恢复不满意。
2.2 手术方式的选择
(1) 在多指离断病例(两个或以上手指离断)，拟再植的手指离断后造成中间节段(近节或中节)挫灭缺损，而其余毁损性离断的指体中存在中节或近节相对完好的指体，可将此指体移位桥接再植。(2) 如单指离断或多指离断中移位后重要手指仍明显缩短，又无可桥接的毁损性离断的指体，程国良等[2]认为桥接供体可取自第2足趾，但此手术操作复杂，风险较大。我们采取髂骨、皮瓣、血管、神经复合移植的节段性桥接再植术，操作较为简单，风险较小，因使用交臂皮瓣要比腹部带蒂皮瓣更容易观察再植手指的血运。
2.3 手术操作要点
(1)在指骨内固定时应使指骨连接的背面平整，这样有利于指背静脉的吻合。(2)移植的血管应尽量与所修复的血管直径大致一致，如吻合血管存在口径差异，可采用机械扩张小口径血管或剪成斜形切面或鱼嘴状，再与口径较大的一端血管行端端吻合。(3)在节段桥接再植病例中，手指的桥接节段最好有贯穿全长的静脉主干，这样才能保证再植两段手指的成活。如主干不明确或缺如，可移植一前臂掌侧静脉穿过桥接段手指的皮下隧道作静脉桥接之用，以保证远节段手指的静脉回流。(4)修复肌腱时，我们的经验是在显微镜下切齐腱端，用抗拉力强的线行腱内缝合，线结打在腱内，外膜用90尼龙线连续缝合，以减少肌腱的粘连。(5)如皮肤不匹配，直接对合可形成环行狭窄，可采用W成形术解决[3]。
2.4 注意事项
(1)手术中我们要遵循重要指优先的原则，拇指最重要，其次是示指和中指。值得注意的是，中指利于手的外形及功能的保持，故手术中应注意考虑保存中指功能。(2)选择桥接供体节段时尽量与再植指的毁损部分位于相同节段，这样伸屈肌腱可接近正常修复。但如桥接段与再植指的毁损部分位于不同节段，则伸肌腱的修复较难，加上术后肌腱粘连的可能，我们建议最好行桥接段邻接指间关节融合术。(3)采用指体桥接再植时要注意两段再植手指的血运情况，包扎时除露出指端外，还要在桥接节段开一观察窗，以便及时处理血管危象。因桥接段的成活与否直接决定了远段的成活，保留观察窗在此显得尤为重要。(4)要使再植手指恢复良好的功能，功能锻炼亦很重要。特别是桥接再植的手指伸屈肌腱均有两个缝合口，功能锻炼可一定程度上防止肌腱的粘连。
综上所述，采用移位桥接再植的方法，部分既往常遭遗弃的断端挫灭的离断指体可得到充分利用，以重建部分手功能。
【参考文献】
[1]朱盛修，王惠敏. 断指再植功能再植评定标准讨论[J]. 中华显微外科杂志，1989，12：116117.
[2]程国良，潘达德.手指再植与再造[M].北京：人民卫生出版社，1997：8198.
[3]王澍寰.手外科学[M]. 2版.北京：人民卫生出版社，1999：823.
