股骨髁异型解剖钢板治疗股骨髁粉碎性骨折的疗效分析

　　作者：王辉 毕大卫 马海涛 陈亿民 翟晓军 刘道君 作者单位：311200 浙江省杭州市萧山第一人民医院

　　【关键词】 解剖

　　作者于2002年4月至2006年8月，应用股骨髁异型解剖钢板治疗股骨髁粉碎性复杂(C型)骨折共43例，疗效满意，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　43患者中男21例，女22例;年龄19～65岁，平均35岁。左侧28例，右侧13例，双侧2例。受伤原因:汽车事故伤23例，驾摩托车伤9例，高处坠落伤8例，其他3例。开放性骨折10例，闭合性骨折33例，均为新鲜骨折，均累及关节的粉碎性复杂(C型)骨折。合并脑挫伤5例，肋骨骨折2例，前交叉韧带损伤4例,髌骨骨折5例。

　　1.2 内固定材料

　　选用股骨髁异型解剖钢板，部分加用空心拉力螺钉。解剖钢板由远端支持部和近端杆部组成，杆部长约158～285 mm,螺孔为自动加压孔，远端支持部扩展呈半弧匙形，可呈环形贴附于股骨外髁部，有6个松质骨螺孔。钢板分左右型，完全适合于股骨远端解剖塑形和生理弧度。

　　1.3 手术方法

　　对于开放性骨折予以急诊麻醉下清创+内固定术，闭合性骨折病程达5d以上的患者，其大腿肌肉因疼痛一般均有肢体短缩畸形，术前应行胫骨结节牵引纠正肢体短缩畸形;否则术中骨折复位较困难，牵引2～7d患者生命体征平稳后行开放复位内固定。手术采用全麻或硬膜外麻醉，取大腿下端外侧切口，向前下绕髌腱外缘至胫骨结节，逐层切开，髌骨内翻，充分显露骨折端及关节面，如有冠状面骨折的碎骨块，以相对较大的结构骨折块用克氏针拼接为解剖基本形状，再用空心拉力螺钉固定，最后拆除克氏针。再将内外髁骨折复位恢复髁的解剖位置和关节面的完整性，用克氏针临时固定或者空心拉力螺钉固定，有骨缺损者取自体髂骨植骨，用克氏针临时固定恢复股骨的解剖位置，然后植入异型解剖钢板，钢板的远端与股骨髁的外侧贴紧，于股骨髁远端关节面上1 .5 cm处，依据骨折线走向，经钢板远端螺钉孔从不同方向用拉力螺钉固定，拉力钉螺纹要通过骨折线，收紧使两髁骨折面加压对合，骨折近端与近端杆部以皮质螺钉相连。在复位股骨干与髁部时，对其间的碎骨片不要强求解剖复位，只要保证髁关节面形状的完整性和骨折远近端对线好，碎骨片排列即可[2]。对于合并髌骨骨折的术中予钢丝张力带深浅两层环扎固定，合并交叉韧带损伤或止点撕脱的术中用细钢丝通过骨隧道修补固定，同时术中必须探查和修复膝关节半月板和侧副韧带。术后予抗生素5～7d预防感染。固定比较稳定的骨折术后不用石膏外固定，术后第3天运用CPM辅助进行功能锻练，骨折固定不是太稳定的患者术后予管型石膏固定4～6周后加强功能锻炼。

　　2 结果

　　本组43例患者中42例随访5～24个月。无1例发生骨不连、畸形愈合、感染、断钉等现象。膝关节功能参照Shelbourne等[1]疗效评定标准：优:膝关节完全伸直，屈曲>120°，无疼痛，无成角及短缩畸形。良:膝关节完全伸直，屈曲>90°，无或偶有轻微疼痛，下肢短缩60°，常有轻度疼痛，成角畸形<10°，下肢短缩<2cm。差:膝关节活动范围<60°，常有持续性疼痛，成角畸形>10°，下肢短缩>2cm。本组40例骨折顺利愈合，2例延迟愈合。其中优24例，良15例，可3例。

　　3 讨论

　　股骨髁复杂性骨折常为高能量损伤，由于损伤严重，骨折多为粉碎性，并累及关节面。按AO标准可分为：关节外骨折(A型)，部分关节内骨折(B型)，累及关节内的粉碎性复杂骨折(C型)。非手术治疗难以达到解剖复位，效果不满意，易遗留创伤性关节炎，跛行等并发症。这就要求内固定必须稳定可靠，有利于早期功能锻炼。同时股骨髁骨折损伤严重，常合并髌骨骨折、膝关节交叉韧带、半月板和侧副韧带损伤。术中常需要使髌骨骨折复位固定，探查和修复膝关节交叉韧带、半月板、侧副韧带和髌腱支持带，否则术后容易导致膝关节不稳和髌股关节脱位。

　　由于股骨干和内外髁骨折分离移位，需要解剖复位内固定，才能达到治疗目的，目前常用的内固定器材有三大类，第一类为髓外固定，如L形钢板击入固定时常易发生两髁分离，不易使内外髁间紧密固定并保持解剖复位[2]。动力髁钢板(DCS)由单枚髁部松质骨拉力钉及侧方钢板组成，髁部固定螺钉无法多向多点选择固定，无法适应粉碎性复杂骨折的固定要求，且较为粗大的髁部拉力螺钉容易导致粉碎性骨折的进一步移位。第二类为髓内弹性固定，如Ender钉，Rush钉，Zickel钉，均有无法串联碎骨块和控制骨折旋转再移位，肢体缩短以及退钉、断钉等缺点，显然无法适应这类骨折。第三类为髓内交锁钉固定，交锁钉具有对血循环破坏小，固定可靠，符合生物力学要求等优点，是治疗股骨远端骨折较为理想的内固定器材[3]但是髓内固定显然无法使粉碎性骨折块形成力学结构的稳定固定，倒打钉因涉及关节腔加重关节腔内感染的倾向。对于股骨下段骨折目前临床上常用的内固定方法有很多种。但作者认为这些固定器械对严重粉碎性骨折很难提供稳定的固定，特别是伴有骨缺损的低位髁上骨折及髁间粉碎性骨折，术后容易出现固定角度的丢失，对于早期功能锻炼也需谨慎进行。为了提高固定强度，林昂如等[4]通过生物力学试验研究，内侧聚乙烯板、外侧钢板的双板固定方法具有良好的生物力学稳定性，证实了双钢板的临床应用价值。

　　Jazrawi等[5]对内、外双钢板固定股骨远端骨折的方法进行临床研究，结果表明该方法可有效防止术后固定角度的丢失。作者采用股骨髁异型解剖钢板内固定治疗股骨髁粉碎性复杂骨折，解剖钢板与股骨远端外侧形态生理弧度一致，钢板远端支持部可呈环形支持股骨外髁，通过支持部最多可选择钻入6枚松质骨螺钉，从而最大限度固定远侧髁部各个方向的骨块，同时多枚经钢板远端螺钉孔拉力钉的使用，使髁间碎骨块之间得到侧方加压，而髁上侧方钢板则为碎骨块提供轴向支持，从而保证了骨折端的完整性和连续性，为术后早期活动创造了良好的条件。因此股骨远端解剖钢板在治疗股骨髁粉碎性复杂骨折中优于其他钢板和各种髓内固定[6]。

　　股骨髁粉碎性复杂骨折手术基本要求是:严重的粉碎性骨折不要寄望一次性解剖复位，可以先将较大的碎骨块和已骨折分离的内外股骨髁用克氏针临时串联，形成完整的髁解剖基本结构、股骨干正常的力线和长度，确认满意后再考虑安置解剖钢板，然后再拔除克氏针。如因小碎骨块太多而导致恢复正常长度时出现骨折部位的骨缺损，此时必须取髂骨，作结构性植骨，保持骨折部位的连续性和骨折间的紧密嵌插，防止骨折不稳定和骨不愈合。由于碎骨块形态、方向无规则性，钻入螺钉的部位和方向必须严格按照AO原则和生物力学原理进行，严禁盲目进钉，导致螺钉松动和影响骨折愈合的严重隐患。

　　【参考文献】

　　1 Shelbourne KD,Brueckmann F. Rush pin fixation of the supracondylar and intercondylar fractures of the femur. J Bone Joint Surg，1982，64A:161.

　　2 李强一，张秋琴，韩擎天，等.股骨髁间骨折三种内固定方法生物力学实验研究与临床应用.骨与关节损伤杂志，2000， 15(l):20.

　　3 李强一，王以进，张秋琴.股骨远端间骨折三种内固定方法生物力学比较研究与临床应用. 骨与关节损伤杂志，2001 ,16(4) :277.

　　4 林昂如，高道海，胡罢生，等.股骨远端粉碎性骨折双向固定的生物力学研究.中华创伤骨科杂志，2000,2: 43～45.

　　5 Jazrawi LM, Kummer FJ, Simon JA, et al. New technique for treatment of unstable distal femur fractures by locked double-plating: case report and biomechanical evaluation. J Trauma， 2000，48:87～92.

　　6 廖瑛扬，肖森盛，张玉.解剖型钢板与髁钢板治疗股骨远端骨折比较. 实用诊断与治疗杂志，2004， 18(5) :379.