脾外伤保脾治疗30例诊治分析
发表时间：2010-05-14 浏览次数：463次
作者：盛成胜 作者单位：322000 浙江省义乌市中心医院
【关键词】 保脾
腹部外伤中,脾破裂最为常见;经典的治疗方法无论脾破裂轻重,均行脾切除术。但随着手术技术的提高和对脾功能的再认识,保脾已成为脾损伤治疗的重要手段。本科1999年2月至2005年2月行保脾治疗30例,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择保脾治疗的患者30例,男21例,女9例;年龄12～52岁。致伤原因:交通事故15例,坠落伤、砸伤10例,斗殴击伤、刀刺伤5例。受伤至就诊时间30min～10d不等。30例患者分为非手术治疗组17例，保脾手术治疗组13例(其中脾修补或脾部分切除修补组8例、脾切除加自体移植组5例)。本组无合并病理性脾肿大患者。
1.2 临床表现及诊断
全组患者有腹部与左季肋部外伤史;均有左上腹疼痛及压痛,脾区叩痛,其中18例有不同程度的失血性休克表现,经输血400～800ml后,生命体征渐平稳。均行诊断性腹腔穿刺,22例抽出不凝血,行B超检查28例,10例提示脾脏有裂痕,18例脾区有液性暗区及脾包膜血肿和腹腔积血。29例行CT检查,均提示脾脏密度不均、脾周血肿或腹腔积血,诊断正确率为100%。损伤程度按照美国创伤外科协会(AAST)脾外伤分级标准:Ⅰ级:被膜撕裂<1cm,实质损伤深度<1cm;Ⅱ级:被膜下血肿面积<10%～50%;实质内直径<5cm,或实质损伤深度1～3cm,未伤及小梁血管;Ⅲ级:被膜下血肿破裂或实质内血肿>5cm或实质裂伤>3cm,或伤及小梁血管;Ⅳ级:伤及脾段或脾门血管,脾脏血供>25%被阻断;Ⅴ级:脾脏完全粉碎,或脾门血管损伤,脾无血运。本组患者Ⅰ级13例,Ⅱ级12例,Ⅲ级3例,Ⅳ级2例。
1.3 治疗
(1)非手术治疗组：常规禁食,持续胃肠减压;快速补液,维持水电解质平衡,适当补充体液,部分患者同时给予输血400～800ml;绝对卧床休息1～2周;置入监护病房,严密监测生命及腹部体征变化,动态监测血红蛋白,血细胞比容及尿量情况,必要时可监测中心静脉压;适当应用止血剂及有效抗生素;视病情变化随时床旁复查B超。(2)手术治疗组:本组13例在入院后48h内剖腹探查,采用左上腹肋缘下切口或经腹直肌探查切口,进腹后迅速吸净血液,清除脾周血块,探查脾伤类型及其他脏器损伤,确定处理脾脏的术式。8例行脾修补或部分切除修补、其中单纯修补缝合2例,脾修补缝合加大网膜填塞术3例,脾部分切除加大网膜填塞修补2例，脾动脉结扎加部分脾切除1例,;5例脾切除加自体移植，为脾门处裂伤脾脏损伤严重，术中脾脏切除后，将脾总量的1/3切成2cm×2cm×0.5cm的小薄片,埋入血供良好的大网膜囊内保脾术后常规在膈下放置双套管负压吸引。
2 结果
脾外伤保留脾脏治疗,血液动力学稳定2～3周,无腹痛、发热等症状,3个月复查CT,脾破裂愈合者为临床治愈。自体脾移植术后12个月IgG、IgM、IgA、C3结果均在正常范围内可认为移植脾功能良好。非手术治疗组中有2例中转手术，分别行脾动脉结扎加部分脾切除及脾切除加自体移植。其余患者均保脾成功,平均住院时间15d,所有患者出院后均定期复诊,术后2周及3个月CT复查，24例保脾患者，均显示脾脏影像清晰无萎缩,无脾内积液和坏死,密度均匀,说明脾破裂已愈合，血供良好。随诊1年无1例出现并发症。术后2周内及3个月监测血小板,结果显示1周内有血小板轻度上升,3个月时已降至正常水平。6例自体脾移植术后12个月监测IgG、IgM、IgA、C3结果均在正常范围内。
3 讨论
3.1 保脾观念的形成
1985年武汉首届脾脏功能与外科手术专题座谈会后脾外科发展进入了一个新的阶段,相继发现脾脏有抗感染的免疫、抗癌、内分泌、滤血功能并发现了促吞噬肽、备解素、调理素和补体等因子,在脾脏发挥功能时的作用等[1]。对脾脏损伤后的病理研究表明:脾损伤后具有的止血功能,有极好的愈合能力,脾脏损伤大多位于脾轴呈垂直的段向破裂,脾门的大血管损伤较少见,大多数不与段向血管相连,因此短时间内即可自行止血。这些特点为脾损伤后保脾提供了理论依据。
3.2 保脾适应证
目前关于脾损伤保脾尚无统一标准,作者认为应遵循以下原则:(1)就诊时血流动力学稳定或经输血400～800ml后,血流动力学趋于稳定。(2)B超及CT检查特别是床旁B超的应用确定脾挫伤为Ⅰ～Ⅲ级,Ⅳ～Ⅴ级脾损伤经B超复查证实创伤已稳定好转,腹腔积血量未增加。(3)腹内脏器无合并伤。(4)病理性脾破裂不考虑保脾。(5)腹外并发伤患者(如胸外伤、颅脑外伤等)。脾外伤的非手术治疗,关键在于防止脾破裂进展,促进修复愈合。据本组患者治疗认为，动态观察是一项重要内容,影像学检查能直接了解脾裂伤情况和腹腔出血量,因此是判断脾损伤程度和活动性出血的关键性指标。B超检查简便、快捷,CT的分辨率相对较高,通过腹部彩超、CT等检查观察脾脏大小、脾脏液性暗区有无增大等,对于决定是否出院等有指导意义。
3.3 保脾注意事项
(1)严格按照前述治疗措施进行,24h严密监测生命体征,若提示活动性出血(血压下降,脉搏升高等)立即急诊手术,本组2例出现延迟性出血加重而中转手术。(2)胸腹联合伤应引起临床高度重视,如果患者情况允许,应尽量全面检查以防漏诊。(3)若临床高度怀疑腹腔脏器尤其是空腔脏器损伤,需立即中转手术。
对于手术保脾，其中脾修补缝合后创面仍出血可以附加脾动脉结扎。脾脏的血供来源于脾动脉及脾悬韧带中的侧支循环,结扎脾动脉不会发生脾缺血坏死,所以脾动脉结扎术应成为可接受的术式之一。但同时行部分韧带结扎止血时,一定要保证剩余韧带中有足够的血液供应,否则易发生脾梗死、脾囊肿等并发症。对于脾一端的Ⅱ或Ⅲ级破裂,无法进行修补时,应行脾上部或脾下部规则或不规则切除。本组采取的方法是紧靠脾门区,先结扎切断损伤侧脾段的血管支,脾脏出现缺血分界线,在健侧切开包膜,阻断脾动脉后,用刀柄作楔形分离脾实质,所遇血管钳夹离断,用小圆针细丝线缝扎之,脾断面用明胶海绵或止血纱布加凝血酶压迫止血,再用大圆针粗丝线作交锁“U”形缝合,然后带蒂大网膜覆盖。姜洪池等[3]用切下之脾膜覆盖,利于启动凝血,减少腹腔粘连和对腹腔的干扰。修补成功后,松开脾动脉,严密止血,创口及针眼有少许渗血,可用热盐水纱布压迫10～20min或局部外敷凝血酶待无出血后,将脾脏复位并固定。全脾切除指征为粉碎性脾破裂,脾蒂断裂(Ⅳ)型,伴有威胁生命的复合伤或开放性损伤而需尽快结束手术者,合并消化道损伤而有明显腹腔污染者,病理性脾破裂,保脾手术失败者,60岁以上老年患者。目前多数学者主张需移植脾脏体积为原有的1/3以上才足以代偿脾脏功能，熟悉各种治疗方法的特点,灵活选用,才能在脾破裂的的治疗中保脾得到良好效果[4]。
【参考文献】
1 姜洪池,陈孝平.实用肝脾外科学.北京:科学出版社,2003.1.
2 夏穗生.关于脾功能和脾脏疾病外科治疗的若干问题.中华医学杂志,1988,68(11):603～604.
3 廖芝伟,田发琳,翁皖,等.脾外伤法非手术治疗38例报告.中国实用外科杂志,2004,24(12):739～741.
4 姜洪池,乔海泉,代文杰.脾脏外科:近20年的进展与展望.中华肝胆外科杂志,2002,8(1):325.
