影响股骨颈骨折预后的因素分析

　　作者：王金山 作者单位：(巴彦淖尔市医院，内蒙古临河 015000)

　　【摘要】 目的：回顾性分析影响股骨颈骨折中空螺纹钉内固定术后，与股骨头缺血坏死及晚期塌陷相关的因素。方法：对1994年11月至2003年10月间的230例股骨颈骨折中空螺纹钉治疗病例，应用秩和检验方法分别对病人年龄、性别、骨折类型、复位方式、骨折复位情况、受伤至手术时间等6种因素与股骨头发生缺血坏死进行统计分析，并采用Logistic多因素回归得出相关顺序。结果：影响股骨颈骨折后股骨头缺血坏死及晚期塌陷的相关因素和顺序依次为骨折移位程度、骨折复位质量、受伤至手术的时间、复位方式。结论：骨折移位程度是影响预后最关键的因素;在医生所能控制的因素中，骨折复位质量及受伤至手术时间明显影响预后;切开复位及病人高龄并未造成股骨头缺血坏死率升高。

　　【关键词】 股骨颈骨折;缺血性坏死;中空加压螺纹钉;开放复位

　　为探讨影响股骨颈骨折预后的因素，我们对1994年11月至2003年10月在我院治疗并长期随访的230例股骨颈骨折病人进行回顾性研究，所有病人均经中空加压螺纹钉内固定手术治疗，对于骨折移位程度、骨折复位质量、病人性别及年龄、骨折复位方式及手术时机等因素与股骨头缺血坏死及晚期塌陷的相关关系进行了统计学分析，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 230例中男132例，女98例，年龄18～83岁,平均50.9岁，其中<40岁72例，40～60岁82例， >60岁76例。骨折类型(Garden分型)：Ⅰ型6例(2.6 %)，Ⅱ型33例(14.3 %)，Ⅲ型129例(56.1 %)，Ⅳ型62例(27.0 %)。复位方法：闭合复位132例，切开复位98例。受伤至手术时间：闭合复位组6 h～36 d，平均2.6 d;切开复位组5 h～29 d，平均2.43 d。24 h内手术病人90例，其中闭合复位54例，开放复位36例。内固定方法：AO中空加压螺丝钉。随访时间17～109个月，平均32.1个月。

　　1.2 资料收集方法 复习所有230例病人的原始病历、手术记录、X线片及术后随访记录，严格按照Garden分型定义骨折分型，采用Garden指数测量对于骨折复位质量进行评判并分为四级：Ⅰ级,正侧位指数均在155°～180°;Ⅱ级，正或侧位指数有1个<155°或>180°;Ⅲ级，正侧位指数均<155°或>180°;Ⅳ级，正位指数<155°或>185°。

　　1.3 判定标准 (1)骨折愈合：局部无压痛及叩痛，X线示骨折处有连续性骨痂，骨折线模糊。(2)骨折不愈合：术后12个月以上仍可在X线片见到清晰骨折线并结合临床症状。(3)股骨头缺血坏死或晚期塌陷：X线片显示股骨头密度改变，包括硬化、囊性变、密度不均或股骨头轮廓改变。

　　1.4 统计学方法 应用SPSS12.0软件进行统计学处理，采用秩和检验对病人年龄、性别、骨折类型、受伤至手术时间、复位方式、复位质量等6个因素与股骨头缺血坏死及晚期塌陷发生率进行比较，采用Logistic多因素回归分析上述因素与股骨头缺血坏死、晚期塌陷的相关关系和相关顺序，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 骨折愈合 230例病人219例愈合，总愈合率95.2 %。开放复位组95例骨折愈合，愈合率为96.9 %，3例骨折不愈合;闭合复位组124例骨折愈合，愈合率为93.9 %，8例骨折不愈合。

　　2.2 股骨头缺血坏死及晚期塌陷 230例病人58例病人发生股骨头缺血坏死或晚期塌陷，总坏死或晚期塌陷率25.2 %。开放复位组16例(16.3 %)、闭合复位组42例(31.8 %)。不同因素与股骨头缺血坏死及晚期塌陷的发生率间比较发现，40～60岁与>60岁间差异有统计学意义(P<0.05)，手术时间<12 h与>72 h、12～24 h与>72 h间差异有统计学意义(P<0.05)，骨折类型中GardenⅠ、Ⅱ型与Ⅲ、Ⅳ型间差异有统计学意义(P<0.01)，闭合复位和开放复位间差异有统计学意义(P<0.01);Garden指数中GardenⅠ级与Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级间差异有统计学意义(P<0.01)，Ⅱ级与Ⅲ级、Ⅳ级间差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。表1 230例病人不同因素与股骨头　表2 不同影响因素与股骨头缺血坏死或晚期塌陷的Logistic多因素回归分析

　　3 讨论

　　中空加压螺纹钉内固定由于其操作简单、定位准确、固定牢固坚强、术后病人肢体功能恢复快、骨折愈合率高等优点，目前公认为治疗新鲜股骨颈骨折的首选方法[1-2]。本组230例股骨颈骨折病人骨折愈合率达96.9 %，与国内外多数报道近似。

　　骨折原始移位程度与股骨头缺血坏死及晚期塌陷呈现最强及首要相关关系，因而被认为是影响预后最为重要的因素。关于新鲜股骨颈骨折的手术时间，Szita等[3]对494例股骨颈骨折病人10年随访发现，6 h内手术组股骨头缺血坏死率为14.7 %，6～12 h手术组股骨头缺血坏死率为49.1 %，24 h以上手术组为51.6 %。因此，国外学者多主张在6～12 h内施行手术[4]。本研究发现<12 h、12～24 h、24～72 h和>72 h手术者股骨头缺血坏死及晚期塌陷发生率依次为12.2 %、16.3 %、 29.1 %和36.1 %，其中<12 h与12～24 h股骨头缺血坏死及晚期塌陷发生率明显低于>72 h手术组，和文献报道的结果基本一致。

　　股骨颈骨折端只有紧密接触而没有瘢痕组织阻隔时，远端血管才有可能广泛长入近端股骨头内，有效地恢复股骨头血供。因此，复位的好坏与股骨颈骨折后股骨头是否发生坏死密切相关。若骨折不愈合，股骨头长期缺血得不到爬行替代，必然发生缺血坏死。对于开放复位还是闭合复位，国内外学者有不同的观点[5-6]。本研究就复位方式对术后股骨头缺血坏死影响的差异性进行的统计学分析，结果显示，闭合复位的股骨头缺血坏死率为31.2 %，而开放复位为16.3 %，明显低于闭合复位者。因此我们认为开放复位有利于提高首次复位质量，减少闭合复位时多次手法整复导致的血供损伤，同时还可以避免出现内翻复位，达到解剖复位，有利于骨折端的稳定和愈合。术中我们采用髋关节外侧切口经前侧关节囊显露股骨颈，对位于后侧的旋股内侧动脉残存血供侵扰较少。术中关节囊内减压可以减少所谓“填塞效应(tamponade effect)”，有利于改善股骨头血供，有效地降低坏死率。本研究还发现，开放复位发生股骨头坏死的时间为1.3～8.7年，平均3.4年;闭合复位发生股骨头坏死的时间是0.8～6.9年，平均1.5年。说明开放复位较闭合复位发生股骨头缺血坏死时间晚、症状轻，可为下一步治疗赢得时间。此外，本研究还显示复位情况(Garden指数)与股骨头缺血坏死及晚期塌陷的发生密切相关。目前，大多数学者均提出应力求达到解剖复位，因为只有解剖复位才可能最大程度地获得股骨头血运重建的可能，本研究也证实了Garden指数Ⅰ级与Ⅱ级预后明显好于Ⅲ级与Ⅳ级。

　　总之，我们在通过复位方式和受伤至手术时间对术后股骨头缺血坏死影响的回顾性研究后认为，不稳定型股骨颈骨折(GardenⅢ、Ⅳ型)应于伤后24 h内进行开放复位，力求解剖复位，这是提高骨折治愈率、避免股骨头缺血坏死或晚期塌陷的必要条件。不过，要更好的阐述不同因素对股骨颈骨折复位内固定术后疗效和预后的影响，特别是不稳定型骨折(GardenⅢ、Ⅳ型)行急诊切开复位内固定对其的影响，尚需进行更大样本的前瞻性随机性研究。

　　【参考文献】

　　[1] Asnis SE，Wanek-Sgaglione L.Intracapsular fractures of the femoral neck. Results of cannulated screw fixation[J].J Bone Joint Surg Am，1994,76-A(12):1793-1803.

　　[2] Delle JC.Fractures of the neck of the femur[M].In:Rockwood CA,ed.Rockwood and Green’s fracturea in adults.4th ed.Newyork：Lippincott Raven,Thiladel Thia,1996:1660-1685.

　　[3] Szita J. Intracapsular femoral neck fractures: The importance of early reduction and stable osteosynthesis [J].Injury, 2002, 33:41-46.

　　[4] Manninger J, Kazar G, Fekete G, et al. Significance of urgent (with in 6 h) internal fixation in the management of fractures of the neck of the femur [J].Injury, 1989, 20:101-105.

　　[5] Maruenda JI, Barrios C,Gomar-Sancho F. Intracapsular Hip Pressure after Femoral Neck Fracture [J].Clinical Orthopaedics & Related Research,1997, (340):172-180.

　　[6] Kregor PT. The effect of femoral neck fractures on femoral head blood flow [J].Orthopedics,1996,19:1031-1036.